監察委員：王幼玲、紀惠容
專門收治精神病患的宏恩醫院龍安分院（下稱龍安分院）113年7月8日經媒體報導發生女病患疑遭性侵、林姓護理佐理員毆傷受監護處分人等事件。監察院司法及獄政、社會福利及衛生環境委員會聯席會議通過監委王幼玲、紀惠容所提調查報告，指出臺中市政府未善盡督導之責，而現行精神醫療機構性侵害事件之處理機制、監護處分執行處所資源建置，皆有制度性缺漏，影響身心障礙者及受監護處分人權益，衛福部、法務部亦應檢討改進。
本案A女疑遭性侵，醫院未依法即時通報，楊男遭護佐多次毆打，其父雖向臺中市政府、衛福部陳情楊男遭不當對待，但主管機關稽查均未發現，經司法偵查始發現真相，凸顯精神醫療機構對於身心障礙者性議題的誤解與歧視、未建構公正客觀的申訴處理機制；戒護人員欠缺資格規範及合理訓練、執行監護處分場所不符合分級分流之要求等缺失，亦顯示「防制酷刑機制」建立之重要。
監委王幼玲、紀惠容調查發現，龍安分院於111年6月6日得知收容之病患（A女）疑似遭同院男性病患性侵害，卻未即時保存相關證據，亦未進行責任通報，僅隔離當事人及聯繫家屬說明，以女方生理狀況較佳判斷為雙方合意行為。直到A女在同年11月18日自行向113保護專線通報，因已事隔近半年，證據不足，檢察官最後為不起訴處分。
臺中市政府於A女通報後雖派員調查及主動告發移送警方偵辦，但未追究龍安分院違反責任通報之行政責任，且於111至113年精神醫療業務輔導評鑑之相關項目，仍核給該院優良之考評，顯未落實督導之責。
而林姓護佐毆傷受監護處分人楊男事件，王幼玲、紀惠容調查發現，楊姓男子是由彰化地檢署委託龍安分院執行監護處分的受處分人，施暴之林姓護佐雖由龍安分院聘僱從事病房戒護工作，但未經戒護管理之審核及訓練，且有傷害前科及易怒性格，其執行職務時，動輒以暴易暴，採取恐嚇、拳打腳踢等方式對待楊男。彰化地檢署雖有按月視察並與龍安分院建立聯繫機制，但卻未能防範或即時處理暴力事件。
對於具反社會人格傾向並有高度暴力行為者，醫療效果有限，回歸社區又有再犯的高度危險，楊姓被處分人已經是兩度接受監護處分；現行監護處分皆安置在精神醫療機構的方式，並非妥適。又各類處所應如何執行監護處分，法務部、衛福部仍存有歧見，有待行政院儘速協商解決。
王幼玲、紀惠容表示，保安處分執行法歷經110年5月31日、111年1月27日修正，明定監護處分應針對不同類型個案，建立執行監護處分的適當處所，以「分級分流」、「多元處遇」、「流動迴轉」、「定期評估」及「轉銜機制」等原則，視受處分人狀況予以不同處遇措施，適時變更執行方式。然而修法逾4年，除部分司法精神病房啟用外，其餘司法精神病院、精神復健機構、精神護理機構及身心障礙福利機構仍在規劃中，導致各地檢署自行尋覓監護處分場所之困境依然存在。
王幼玲、紀惠容強調，精神醫療病房與監護處分執行場所對身心障礙者能否杜絕酷刑或不當對待，是國際間衡量人權程度的重要指標。
王幼玲、紀惠容呼籲，法務部及衛福部應檢討實務運作情形，研議將精神醫療機構及保安處分執行場所納入「防制酷刑機制」，透過定期、不定期及系統性訪視，全面檢視各項程序規定及建立預防機制，避免病患及受監護處分人遭受不人道、侮辱之處遇或懲罰。而《禁止酷刑及其他殘忍不人道或有辱人格之待遇或處罰公約》迄未完成國內法化，行政院亦應加速推動立法。