法務部矯正署高雄監獄管理人員夥同擔任「服務員」的受刑人對陳姓受刑人涉有凌虐，肇致陳員死亡，經檢察官以違背人道的凌虐行為虐待死者，不僅有虧職守，更屬嚴重侵害人權予以起訴。高雄地方法院於109年8月24日依凌虐人犯致死等罪判兩名管理人員各10年6月、9年徒刑，同夥4名受刑人各判刑3年10月至7年不等。
本案經監察委員蔡崇義、王幼玲、高涌誠主動調查，發現矯正署高雄監獄管理人員夥同擔任「服務員」的受刑人，踹踢撞擊陳員成重傷，復傷不使療，延誤救治之黃金時間，肇致陳員死亡，核有嚴重違失；高雄監獄於事件發生後，未本於權責深入進行調查，致使錯失調查時機，相關主管管理及監督不周；另法務部矯正署無法及時掌握囚情動態，皆難辭監督、管理不周責任，均核有怠失。監察院於司法及獄政委員會通過監察委員提出之調查報告，糾正法務部矯正署及所屬高雄監獄，並要求法務部督飭所屬確實檢討改進。
監察委員指出，陳姓受刑人有精神障礙的症狀，長期服用藥物，卻因為出現「不服管教」的行為，被安置於違規房。而監所長期以來徵選受刑人出任「服務員」，協助管理人員，容易發生執行偏頗，甚或假藉主管之命代行戒護工作情事。此次事件有管理人員，對不遵守規定的陳姓受刑人踹踢，澆淋咖啡，並命不具公權力的「服務員」為受刑人施用刑具，帶至監視器未拍到角落凌虐；而後另一位管理員全程目睹，對於受傷的陳姓受刑人消極不處理，導致受刑人肋骨斷裂，內臟出血致死，矯正署及所屬高雄監獄核有重大違失，應予糾正。
糾正案文指出，高雄監獄於事件發生後，未本於權責深入進行調查，並覈實通報法務部矯正署；且送醫急診診斷為「食物梗塞導致窒息」，無外傷紀錄，致使錯失調查時機，相關主管管理及監督不周；法務部矯正署無法及時掌握囚情動態，難辭監督、管理不周責任，均核有怠失。
監察委員表示，該監所相關戒護管理人員未於職務上所掌之公文書如實記載，係明知事實而故意不予登載。嗣為規避調查，復於「施用戒具紀錄簿」上不實登載內容，均已使相關公文書失真，再陳報長官核章而行使之，涉犯行使公務員登載不實罪嫌，亦有重大違失。
調查報告指出，高雄監獄相關戒護管理人員對陳姓受刑人施用戒具失當，以施用戒具(2付手梏) 及收容鎮靜室(實則係職員備勤室與主管桌之間之走道空間)作為懲罰受刑人之方法，與相關規定有悖，核有違失，應深入檢討改進。
調查委員亦表示，高雄監獄對陳姓受刑人之教化、矯正與輔導，有未盡周延之處，仍有精進之空間，以符合監獄行刑法「使受刑人改悔向上」規範之意旨，進而減少不當管教之事件發生；另法務部矯正署允應本於權責深入清查妥處，並加強兩公約等人權教育訓練宣教，有效防制酷刑事件，以維人權保障。
調查報告另指出，高雄監獄前於104年2月11日已曾發生人犯挾持典獄長事件，監視器設施理應依主管機關函示有所加強，然本事件被害人疑被不當管教之處仍為監視器之死角，殊非允當，明顯違背法務部相關規定，核有未當，應予檢討；又該監獄於108年1月7日採購微型密錄器15組，提供重點場舍(包含違規舍)及中央台備用，並指示於特殊情況或於攝影機死角有所處置時，應配戴保全證據，俾便及時之採證，惟本事件值勤人員未落實執行，影響事件調查，進而衍生蓄意規避事件偵(調)查爭議，核有缺失。
調查委員另強調，法務部矯正署及所屬高雄監獄對本事件相關服務員管理考核不周，查核不實，均核有疏失，法務部允應予以重視策進，以維戒護管理安全及收容人人權；此外，戒護安全中有關影音監控是輔助勤務中心之必要利器，故與其它子系統整合誠屬必要，而以影音監控系統整合智慧型的監控系統刻不容緩。基此，法務部允應重視所屬各矯正機關監控系統現況與智慧型整合需求，有效輔導強化，以有效掌握囚情動態，加強監督並保全證據，進而提升戒護管理效能。
調查報告最後結論指出，行政院允應督導法務部會商衛生福利部等有關機關，針對相關議題妥為研議，俾善盡對收容人醫療照護，以提升收容人醫療人權。