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新營北門醫院大火慘劇 監察院糾正衛生福利部、新營醫院、臺南市消防局及衛生局

  • 日期:102-08-20

臺南新營醫院北門分院101年10月23日凌晨大火,造成重大傷亡悲劇,相關單位未善盡職責,錯失搶救先機,責任違失明顯,監察院財政及經濟委員會102年8月20日審查通過並公布監察委員林鉅鋃、尹祚芊、劉玉山提案,糾正衛生福利部、衛生福利部新營醫院、臺南市政府消防局、臺南市政府衛生局。
糾正案文指出本案缺失如下:
一、 前衛生署及該署新營醫院怠於監督管理,北門分院夜間管理鬆散,人力配置不足,火警受信總機未置於值日室並經常有人看守;也未督促該分院附設護理之家落實禁煙管制,使病人有違法可乘之機,持打火機徘徊長達20分鐘以上連續縱火2次,該分院及護理之家均未能及早察覺,坐失遏阻先機,違失重大。
二、 北門醫院2樓產房為火災起火處,受創最嚴重,已閒置長達14年,消防機關及護理之家早已將之認定為「倉庫」、「儲藏室」及「雜物間」,未曾檢討設置自動灑水系統必要性,導致錯失遏阻火勢蔓延、滅火先機,前衛生署及該署新營醫院監督不周,難辭其咎。
三、 前衛生署及新營醫院怠於督促北門分院2樓閒置空間巡檢機制,縱容保全人員未巡邏該範圍,使護理之家擅將大量可燃物品堆置產房,又未將房門上鎖,使病患得以進入縱火,且可燃物引發大量濃煙,成為重大傷亡禍源,管理疏漏違失重大。
四、 前衛生署新營醫院明知護理之家住院病患皆屬重症且行動不便,卻未督促北門分院及護理之家平時規劃逃生路線及值班人力,自衛消防編組演練也未確實就此特性實施,延誤黃金搶救時效;臺南市消防局未能據實審核、實地抽驗消防計畫、演練紀錄是否符合場所特性,皆有違失。
五、 北門醫院附設護理之家夜間照護人力不足,導致火災發生時緊急應變編組無以啟動,搶救作為失措,突顯前衛生署長期漠視全國護理人員權益,怠於審慎訂定醫護機構各班別照護人力標準;台南市衛生局及新營醫院未確實查核,仍稱該護理之家值班及人力符合規定,亦有違失。
六、 新營醫院與未具護理機構經營經驗的養護中心簽訂護理之家外包契約,該中心負責人非開業執照合法登記之負責人,更不具醫護專業;且開業申請核准試用之法令條款相互扞格矛盾,前衛生署、新營醫院、臺南市衛生局難辭監督及審核不力之責。