買姓少年於桃園少年輔育院接受感化教育期間，因胸腹腔臟器化膿引發敗血症死亡案件，彰化少年輔育院也涉有嚴重凌虐學生情形，監察院司法及獄政、內政及少數民族委員會聯席會議於10日通過並公布監察委員林雅鋒、蔡培村、孫大川副院長及王美玉委員的調查報告及糾正提案，糾正行政院、法務部矯正署、桃園少年輔育院及彰化少年輔育院。
監察院已於6月2日通過並公布彈劾桃園少年輔育院前院長林秋蘭、前訓導科科長陳立中、衛生科科長侯慧梅及彰化少年輔育院院長詹益鵬等，該4人違法失職事實明確，已移送公務員懲戒委員會審議。
林雅鋒、蔡培村、孫大川副院長及王美玉等4位監委調查發現：針對追查買生死因部分，桃園地檢署未深究買生死亡原因、未追查有無人員業務過失致死及少輔院提供買生就醫資料真偽等，在相關疑點尚未釐清下，將本案結案，顯未善盡調查；對於買生經診斷為兒童期過動症候群及輕度智能不足，並自102年1月8日起服用重劑量抑制過動藥物「EURODIN TABLETS」，惟同年2月2日買生至敏盛醫院就醫時，骨科黃姓醫師不但未予以肺部X光檢查，且未詳予審視買生病歷，開立Solaxin肌肉鬆弛劑藥物供買生服用，致買生同時服用該兩種藥物產生昏沉及跌倒等反應，恐有違反醫師執行業務應注意而未注意之義務，調查報告並要求法務部允應督促所屬檢察機關再度詳查 。
糾正案文指出本案缺失如下：
一、 桃園少年輔育院(下稱桃園少輔院)部分：
（一） 桃園少輔院依法應對獨居監禁處所勤加巡視，且負有將病重學生戒護送醫之職責，卻對於病重之買生自102年2月4日入該院獨居監禁「三省園」舍房休養期間，未勤加巡視，雖買生已有疼痛輾轉難眠、傷口瘀青致衣服滲血、無法進食至休克等嚴重威脅生命安全之症狀，仍未將之送醫，且竟認為買生係「假鬼假怪」(臺語)，視其為裝病，嚴重貽誤就醫契機，肇致買生於送醫前死亡，核有重大違失。
（二） 桃園少輔院對於買生自102年1月底右肩部即開始出現疼痛，自102年2月1日出現嘔吐及無法自行爬上床舖、洗澡，已無法自理生活，此期間均坐輪椅上課等情形，嚴重忽視買生痛苦警訊；又因買生病況恐影響導師對於班級之管理，竟同意將買生送至該院用以獨居監禁違規少年之三省園，應負未善盡管理監督之責。
（三） 桃園少輔院在買生死亡後進行調查，竟要求所屬人員於接受地檢署調查前後，應具體將應訊內容回報，有監控並統一說詞之嫌，過程中甚至涉嫌隱匿證據、串證，並向矯正署為不實之通報，均核有嚴重違失。
（四） 桃園少輔院原應依法本於愛心耐心，對少年施以輔導、保護及教育之職責，卻漠視買生自100年7月15日編入孝六班後，遭到同房同學欺負及主管之嚴格要求，並出現多次不同程度之扭傷及挫傷而就醫之情事；買生曾2度向少年保護官反映，並透過看診後堅持不回班等方式向外求援，惟該院不但未耐心了解買生之困境，漠視少年保護官之提醒，且竟同意導師及科長對買生為更嚴格之考核，疏於對買生之照顧，違失情節重大。
（五） 桃園少輔院應負學生健康資料之管理及照顧生病學生之職責，卻對於買生於一個月期間內，由101年12月20日之體重56公斤驟降至102年1月30日體重40公斤之健康違常，完全未加注意，且該院衛生科科長在買生於102年2月4日入禁閉隔離舍房後，自始至終均未前往探視及督導所屬前往探視，遲至102年2月5日事發當日接獲買生病危通知時始知買生情形，明顯違背醫療人員職務；該院前院長亦怠於執行職務，未盡其監督之責，均核有嚴重違失；桃園少輔院應負未善盡管理監督之責。
二、 彰化少年輔育院(下稱彰化少輔院)部分：
（一） 彰化少輔院於該院103年8月28日發生考核房學生集體鬧房(搖房)事件時，將違規學生施用手梏、腳鐐兩種以上戒具，銬在戶外晒衣場、教室及舍房走廊，時間長達13個小時，致學生難以處理個人生理需求及衛生、無法睡覺休息，之後尚需每日帶著手梏接受上下午的操練持續約2週，罔顧少年基本人權。此外，於103年6月28日、7月9、10、11、14日亦曾以類此方式，對於違規學生以手梏、腳鐐等戒具銬在戶外晒衣場處罰，該處罰方式已成為該院慣行之處罰方式，嚴重侵害人權，違法執行職務，該院應負未善盡管理監督之責。
（二） 彰化少輔院對於學生違規以體能訓練為處罰方式，致學生遭操練過度、激烈運動產生「橫紋肌溶解症」而戒護外醫之學生人數多達十餘人，處罰方式形同凌虐；且該院將違規學生送至考核房禁閉，有學生入考核房接受考核禁閉期間長達8至9個月，陳姓學生竟長達1年5個月遭禁閉，除遭受非人道之精神虐待外，禁閉期間無法接受教育課程，損害其就學權益甚鉅，該院應負未善盡管理監督之責。
（三） 彰化少輔院使少年於禁閉期間獨居達10、12日，形同凌虐，肇致少年產生自殘等身心狀況，嚴重影響少年健康及基本人權，顯屬違法執行職務，應負未善盡管理監督之責。
三、 法務部矯正署部分：
（一） 矯正署安全督導組前組長謝琨琦、李大竹，對於桃園少輔院於102年2月間發生買生死亡案，於歷次視察時均未發現買生遭主管及同房同學不人道對待，且事發後該院調查過程中涉嫌隱匿證據、串證，竟受不實通報之蒙蔽，認定並無人員違失，而未及時察覺弊端，怠於執行職務，應負未善盡監督調查之責；矯正醫療組前組長黃書益，對於該院設置病舍失當以及忽視買生前後就醫96次之報表通報，未盡督導審核之責；前署長吳憲璋除對所屬組長監督不周外，且對買生案件發生後之研擬改善措施僅徒具形式，事前未盡監督、照顧之責，事後復被蒙蔽，違法失職情節嚴重；另矯正署應負未善盡管理監督之責。
（二） 矯正署安全督導組前組長李大竹及前署長吳憲璋，負督導少輔院違規事件處理之監督及審核，卻對於彰化少輔院處理學生集體鬧房(搖房)事件時，將違規學生施用手梏、腳鐐兩種以上戒具，銬在戶外晒衣場、教室及舍房走廊長達13個小時，事後亦未依規定處理及通報之嚴重違失，接獲囚情通報竟無任何作為；對於該院對違規學生以體能訓練為處罰方式，致學生產生「橫紋肌溶解症」、考核禁閉期間過長過當、禁閉獨居時間過長等情致學生身心受創，產生自殘、幻聽等嚴重後果，亦未善盡監督之責，核有督導不周之嚴重違失；另矯正署應負未善盡管理監督之責。
四、 行政院部分：
行政院對於法務部未依「兒童權利公約」暨「少年矯正學校設置及教育實施通則」之規定，將少年輔育院改制為符合其福祉並與其情況和違法行為相稱之環境，洵有不當，以及少年犯與成年犯不同，更需予以特別保護及對待，然管理人員均來自獄政體系，欠缺矯正少年之專業知能，仍採監獄生活管理方式對待收容少年，對相關管理人員亦乏諮詢及情緒支持，容易造成學生及戒護管理人員之相互對立，亦有不當等情，允應督促所屬相關部會改善。
本案調查報告並指出，少年感化教育之執行，有以下制度面缺失亟待法務部、法務部矯正署、衛生福利部及司法院少年及家事廳等機關檢討改進：
一、 法務部、矯正署及其所屬彰化少輔院為節省該院人力成本，竟在彰化少輔院內成立彰化監獄田中分監，運用女性受刑人從事炊事、打掃、環境清潔及學生被服整補等作業事務，且未將彰化監獄田中分監成年受刑人與接受感化教育少年分別拘禁，惟其作業方式仍有未為嚴格分界之虞，是否已嚴重違反公民與政治權利國際公約第10條之規定，允應檢討改進。
二、 少輔院衛生醫療、戒護管理人員及班級導師之間各自為政，未考量學生生命安危等弊端，矯正署矯正醫療組及安全督導組之間亦乏橫向聯繫機制，桃園少輔院、彰化少輔院及矯正署均應落實檢討改進。
三、 買生罹患過動症及輕度智能不足，表達能力已屬不佳，而協助少輔院看診之醫事人員僅憑買生意思表示即逕予診斷，卻未透過專業儀器或留置觀察詳予檢查審視，縱有安排其就醫看診，亦屬徒具形式，肇致買生延誤就醫而死亡，矯正署應會同衛生福利部儘速研謀改善，避免類似買生死亡事件再次發生。
四、 新北地方法院少年法庭少年保護官僅利用三節例行探視買生，探視密度及深度均不足，無法深入了解真正問題，且少年法庭與矯正機關欠缺聯繫機制及溝通平台，司法院少年及家事廳允應會同矯正署研謀改善，俾利雙方間立即反應及時處理收容少年問題，並建立彼此信任關係，維護少輔院收容學生權益。
五、 據統計資料顯示，近4年內有7件12歲以下兒童執行感化教育，為避免過早將兒童裁定交付少輔院執行感化教育致影響其身心發展，衛生福利部、司法院少年及家事廳允應針對未滿12歲兒童交付執行感化教育之問題，研議改善。