去(104)年3月22日於臺北市發生1名41歲何姓父親因一家三代為照顧其患有腦性麻痺的兒子，20年來心力交瘁，累積壓力瞬間崩潰而親手掐死其兒子；另有高雄市1名黃姓男子，不堪長期照顧因車禍傷及腦部以致失智、行為脫序的父親，於去年年初失控將其父親毆打成傷，復於其父親住院期間，又為了制止其父親半夜吵鬧，以繃帶封嘴導致其父親窒息死亡。在社會資源尚稱充足多元的現今，仍發生類此人倫慘劇，經監委尹祚芊調查後，本(105)年1月7日通過調查報告及糾正案，糾正臺北市立啟智學校、臺北市政府社會局、高雄市政府社會局。
壹、 糾正案文指出本案缺失如下：
一、 臺北市立啟智學校部分：
何○○(下稱何男)於103年7月從臺北市立啟智學校高職部畢業後未再繼續升學，全天在家，且因患有腦性麻痺，四肢均無法自主活動，生活更是無法自理，確實有長期照顧服務的需求，但啟智學校既未依法召開轉銜會議，也未通知該市主管機關進行長期照顧服務評估，又未依照規定確實完成轉銜通報程序及持續追蹤6個月，致使何男畢業之後未能獲得適當的服務及協助，何家承受莫大的照顧壓力。又，啟智學校明知何男自高中起開始有情緒不穩的問題，升上三年級後仍未見好轉，但該校僅安排4次諮商面談後即結案，之後未再提供相關輔導，任由何家持續深受何男情緒問題所苦，均有疏失。
二、 臺北市政府社會局部分
臺北市政府社會局未能善盡監督之職責，致使該市士林北投區身障資源中心與居家服務單位之間橫向聯繫不足，評估及處置作為也流於形式，使得何家因何男情緒問題而對何男的照顧益發困難，卻未能獲得適當的協助。且因何男患有腦性麻痺，無生活自理能力，尤其103年7月畢業後全天在家，乃是最需要照顧人力之際，但士林北投區身障資源中心與居家服務單位對於何家終止居家照顧服務的決定，僅以1次電話聯繫，並單憑何家稱「可自行照顧何男」，即認為何家可獨力承擔照顧何男及自行求助而草率結案，結案後又未進行追蹤及有效提供相關福利服務資訊，致無從得知何家實際需求及遭遇困難，何家也無從尋求適切的服務與協助，最終造成何父因其家人長期為照顧何男，身心俱疲、不堪負荷，而於104年3月22日親手掐死何男之人倫悲劇，臺北市政府社會局未善盡監督之責，確有疏失。
三、 高雄市政府社會局部分
高雄市1名黃姓男子不堪長期照顧因車禍傷及腦部以致失智、行為脫序的父親，而於104年1月6日失控將其父親毆打成傷，高雄市政府社會局於104年1月7日接獲醫院通報後，明知通報表已清楚載明「黃男明日恐會到院照顧黃父」，卻未能加以提高警覺，僅以1次電話聯繫黃男的二弟，即率爾評估認定黃父安全無虞，殊不知黃男因不堪長期照顧負荷而早已對其父親多次施暴，致日後發生黃男於醫院病房內看顧黃父時，因無法忍受黃父又不斷吵鬧，遂持彈性繃帶將黃父封嘴窒息死亡的悲劇，核有違失。
貳、 本案調查報告並指出以下缺失問題，亟待衛生福利部、臺北市政府及所屬社會局檢討改進：
一、本案凸顯政府雖有諸多福利措施，但實際上有需求的民眾卻未獲得適當的協助與服務。衛生福利部應以本案為借鏡，強化相關監督考核機制，俾使身障者福利服務之需求與供給間能夠充分連結，避免類此案件再次發生。
二、何男於103年2月至7月因居家服務人力不足，而被頻繁轉換了3家居家服務單位，轉換單位過程又缺乏服務交接機制，以致何男及其家庭需要不斷適應不同的居家服務員，服務關係的建立相對不穩定；而臺北市居家服務人力流失情形，從103年離職率高達20.04%，也可見一斑，衛生福利部及臺北市政府社會局允應積極研擬因應對策。
三、從何男及其家庭實際所遭遇的困難，凸顯目前身障者輔具的補助條件及申請流程未盡周延，社區式日間照顧服務資源也有所不足，衛生福利部及臺北市政府允應積極檢討改進，俾使身障者均能獲得適切的服務。
四、黃父於103年7月30日因車禍傷及腦部，至義大醫院住院治療，於同年8月12日出院後，日常生活逐漸出現失智、胡言亂語、重複為不當舉止等情形，與其同住的3名兒子因日間須工作，夜間又需要照護黃父，承受莫大壓力。黃父於103年8月19日至11月18日曾5次到義大醫院門診追蹤，但該醫院卻始終未能覺察黃父病況及黃家遭遇的困難，進而主動轉介社政單位提供協助，還辯稱：家屬不曾向醫師訴及、也不曾提及有照顧需求，無異是將責任推給醫學知識完全不對等的病人及家屬。又，104年1月6日黃男因不堪黃父一再吵鬧致其難以入睡休息，遂徒手將黃父毆打成傷，黃父嗣經轉送至義大醫院住院接受治療，該醫院明知黃父遭黃男施暴並於同年月7日通報高雄市政府社會局家防中心，卻未能提高警覺並積極採取保護措施，任由黃男於病房繼續照顧黃父，致生此憾事，應督促檢討改進。