監察委員王美玉及章仁香調查「104年7月間媒體一連報導的4起重大兒虐致死傷」案件(註)，發現兒少高風險家庭處遇實施計畫的預警機制完全失靈，執行機關彼此間的關懷措施毫無整合，宛如自掃門前雪，兒保社工也出現人才荒，監委要求行政院正視居高不下的殘酷兒虐事件，已危害兒少的生命權及人格尊嚴，應該督促各部會傾全力搶救兒少的生命不受威脅。監察院內政及少數民族委員會、教育及文化委員會聯席會議於今(4)日通過並公布本案調查報告及糾正案，糾正新竹縣政府、基隆市政府、宜蘭縣政府及衛生福利部(下稱衛福部)。
監察委員調查發現，衛生福利部實施兒少高風險家庭處遇實施計畫多年，但新竹縣竹東鎮年僅2歲及1歲的何姓小兄妹及基隆市的2歲林姓男童，這些案家曾經被多次通報高風險家庭，新竹縣、基隆市及宜蘭縣等3個地方政府在執行上卻是漏洞百出，不僅危機評估失當，多次家訪又都未能當面見到兒童本人，在輔導處遇過程中，也都欠缺具體的服務方案及資源連結，使得這3名幼童及家庭皆未能獲得適當的協助，高風險家庭輔導處遇的預防機制淪為空談，造成3名幼童受虐致死傷的悲劇，令人痛心，衛福部及地方政府都有違失。
調查報告也指出，高風險家庭服務自實施以來，每年開案服務人數逐年增加，從93年的551人，一路增加至101年的最高峰58,877人，104年仍有36,751人。高風險家庭經常同時存在著父母或主要照顧者為精神病患、藥酒癮者、未成年人或經濟弱勢者等複合型危機，但衛福部迄今未能建立資源整合機制，致不易察覺高風險家庭的風險因子，並且每一名個案分別由不同部會間的不同機關單位各自關懷輔導，造成執行機關各自只管一段的自掃門前雪僵化作法，使得眼見已納入關懷處遇的兒少仍然無法掙脫被虐死的悲劇。
另外，衛福部雖已實施「6歲以下弱勢兒童主動關懷方案」多年，但近年來重大兒虐致死傷個案中高達7成仍是未滿6歲的幼童，8成是父母所為，施虐手段一件比一件殘忍，凸顯現行對這些幼童受虐的防治機制出現重大疏漏，行政院及衛福部皆應積極檢討，儘速研擬防漏補強對策，避免幼童受虐致死案件不斷重演，還給幼童應有的生存權。
調查報告並指出，兒少保護社工人員是兒少保護工作的第一線尖兵，代表政府對社會中的弱勢受虐兒少及家庭，提供妥善的保護與協助，但這些社工人員卻處於三高「高案量、高壓力、高危險」的惡劣工作環境中。
兒少保護社工人員不僅出現人才荒，也面臨三缺「缺督導、缺合作、缺資源」的工作窘境，加上在校養成教育及專業訓練過程又不足夠，使得第一線的年輕兒少保護社工人員在短短幾年之後，將社工職場的熱忱立即消耗殆盡，紛紛轉換職場，引發人力流動頻繁、專業經驗無法累積的惡性循環，監察院促請行政院必須正視「兒保社工人才荒」的問題，督促衛福部及教育部積極妥謀有效解決對策。
糾正案文指出，衛福部實施「兒童及少年高風險家庭關懷輔導處遇實施計畫」多年，並負責督導各地方政府執行該計畫，惟新竹縣、基隆市及宜蘭縣等3個地方政府在執行上卻是漏洞百出，使得案內幼童及其家庭雖已被多次通報，卻仍未能獲得適當的協助，造成3名幼童受虐致死傷的悲劇，凸顯該計畫的預防機制完全失靈，均有違失，衛福部也難辭其咎。
本案並提出三項調查意見如下：
一、衛福部對於地方政府以「購買式服務」方式委託民間團體承辦兒少高風險家庭處遇實施計畫，未能提供合理的經費，致無法吸引專業資深社工人員投入該計畫，實務經驗也無法傳承，該部應以本案為鑑，確實檢討「購買式服務」的合理經費，方能提高處遇服務品質並落實督導受委託單位，以維護兒少的基本生存權。
二、高風險家庭案件及受虐兒少保護案件應視為一體，不應被切割處理，目前衛福部卻將2項業務分段切割，歸由衛福部社會及家庭署和該部保護服務司業管，地方政府也是如此，致使兒童受虐的歷程被切割成零碎片斷，兒少保護體系也因遭到切割分段管理，缺乏統整性及連貫性，顯然目前政府未能將受虐兒少視為一個完整的主體，漠視兒少生命權及人格尊嚴，行政院允應積極正視並檢討改進，以建構完善的兒少保護工作體系。
三、衛福部為完善兒少保護機制，督促地方政府落實保護措施，雖已推動兒少保護通報案件分類分級處理機制及SDM安全評估表，惟桃園市政府家庭暴力暨性侵害防治中心歷次對於該市黃姓女童通報案件的篩檢分類分級、訪視調查處理、安全評估與計畫、家庭處遇服務、追蹤列管與督導機制等事項，存有諸多違失，致使該女童未能獲得適當的保護及協助，一再受虐，該部應以為借鏡，加強督導考核機制，避免類似情事再次發生。
註：本案調查報告針對104年7月間媒體所報導的4起兒虐事件，包括：一、104年7月14日新竹縣分別為2歲及1歲的何姓小兄妹遭舅公虐待致1死、1重傷案；二、104年7月13日基隆市2歲林姓男童遭父親傷害致死案；三、104年7月15日新竹市1歲陳姓女童遭父親悶死案；四、桃園市9歲黃姓女童遭收留家庭持續虐待案。