監察院調查臺中市2起悲劇事件，發現機關之間無法打破門戶隔閡，欠缺連繫整合，以致看不到社會安全網的空隙與危機，於今(8)日通過糾正臺中市政府及所屬衛生局、國軍退除役官兵輔導委員會(下稱退輔會)臺中榮民服務處(下稱臺中榮服處)。
監察委員王美玉及尹祚芊調查「臺中李姓母子陳屍家中及林姓女子弒母等悲劇」事件，發現臺中市政府相關機關單位及退輔會臺中榮服處，對於弱勢的身心障礙者及老年榮民遺眷，各自為政的關懷訪視，無法打破機關的門戶隔閡進行資源整合，加上訪視流於形式，使得這些弱勢家庭所遭逢的生活困境及照顧壓力，均未能獲得適當的協助，因而發生憾事，是政府社會安全網的重大漏洞。 監察院內政及少數民族委員會、國防及情報委員會聯席會議，今日通過並公布調查報告及糾正案。
監察委員表示，李姓母子長期處在社會邊緣、孤立無助，李母是1名重度多重身心障礙的老年榮民遺眷，長久以來由李男獨力照顧，家計重擔也全落在李男1人身上。但臺中市后里區公所里幹事任職5年來，從未訪視案家，臺中榮服處在多年訪視過程中，也未主動通報社政單位介入協助，而臺中市政府社會局早在95年3月間即接獲民眾通報，之後竟以「個案失去聯絡達6個月以上」為由，結案處理。104年10月23日台電公司人員因案家積欠電費多時，且鄰居也許久未見該對母子，於是報警處理，但臺中市政府相關機關單位協調分工混亂、相互推託，以致當時未能察覺母子2人早已身亡。直到104年11月19日，台電公司人員前去案家，欲拆除電表並通知警方到場，進入屋內後，才赫然發現2人腐壞的屍體。
另外林姓母女案，林母於103年9月間中風後，失能狀況嚴重，生活無法自理，領有重度身心障礙證明，由林女全職照顧。但林女為精神病患，也領有身心障礙證明，並在103年2月至104年8月期間有多達6次自殺未遂的紀錄，照顧林母倍感壓力。不過臺中市政府社政及衛政單位在訪視服務過程中，也是各自進行輔導關懷，欠缺資訊交換及連繫機制，並且缺乏具體協助作為，以致發生林女將林母推入大排致死的悲劇。
糾正案文及調查意見也指出，衛生福利部（下稱衛福部）已建構「自殺防治通報系統」及「精神照護管理系統」等社會安全體系措施，但臺中市政府衛生局對於林女患有憂鬱症，並一再發生自殺行為，分別由該局委外的心理諮商師、臺中榮民總醫院的社區關懷訪視員及大雅區衛生所的公衛護士，同時各自進行心理諮商及關懷訪視，彼此間未能協調連繫合作，加上訪視作為流於形式，又欠缺督導機制，使得個案自殺歷程及精神疾病狀況，在前述3個不同的服務體系中，被切割成片斷，造成社會安全機制完全未發揮作用。此外，該府衛生局未能依照衛福部核定計畫，確實分派補助人力，排擠第一線關懷訪視員人力，但衛福部卻未有具體督導及稽核作為；且基層衛生所公共衛生護理人員業務繁重、人力吃緊，仍然必須擔負起自殺個案訪視關懷及精神病人追蹤訪視的沉重工作，以致工作處境更加惡化、追蹤機制無法落實，因此，一併要求衛福部應積極檢討改進。
調查委員另發現，李母是貧困的老年榮民遺眷，但104年臺中榮服處未依規定辦理秋節慰問金核發作業，任由1名服務組組長擅自決定剔除李母的領取資格，且在本案發生之後，竟然杜撰謊言，稱是因104年度預算不足所致，並發送給媒體加以報導，企圖搪塞卸責，甚至在監察院不預警履勘時，又再以前述謊言搪塞應付，經現場調閱會議紀錄並加以詢問後，該處才坦承實情，於是一併提出糾正。