104年7月間臺南市發生1名蔡姓男童遭患有精神疾病的父親虐死，監察委員王美玉及章仁香調查發現，臺南市政府衛生局對於社區精神病人的照護管理及追蹤關懷訪視，流於形式，因而發生憾事，造成政府社會安全網的漏洞，監察院內政及少數民族委員會1月5日通過並公布調查報告及糾正案，糾正該局。
糾正案文指出，「精神病患社區關懷訪視」是政府建構社會安全網的具體措施，本案蔡父患有精神疾病，曾有3次醫院住院紀錄，最後一次住院時間為96年3月間，出院後持續服用藥物治療；臺南市政府衛生局所屬中西區衛生所於96年4月收案後，對於社區精神病人的照護管理及追蹤關懷訪視，流於形式，訪視紀錄也不確實，以致無法掌握精神病人的動態狀況，並適時提供協助，該局也怠於督導及稽核，使得這項社會安全機制完全失靈，以致最終發生蔡父因情緒失控，而掐死蔡童的悲劇。
調查報告也指出，本案案家為低收入戶，蔡童又是6歲以下幼童，加上蔡父患有精神疾病，又獨自背負全家經濟重擔，卻長期失業；而蔡母為大陸配偶，與蔡父相差24歲，除面臨來臺後的種種生活適應問題外，又面對照顧年幼孩子及親職教養的壓力，凸顯案家同時存在著許多危機因子或徵兆。臺南市政府雖將蔡童納入「6歲以下弱勢兒童主動關懷方案」，但社政單位只訪視1次，即未再追蹤關懷，也未與網絡單位聯繫合作，以持續掌握蔡童受照顧狀況；而衛政單位對於蔡童遲遲未能完成預防接種，直到期限將屆之時才安排家訪，但未及家訪前，即發生蔡父失控掐死蔡童的憾事；民政單位對於案家的訪查，也只著重在經濟需求層面，在在顯示市府對於這類幼童受虐的防治機制有所疏漏。
另外，衛生福利部（下稱衛福部）雖已推行「6歲以下弱勢兒童主動關懷方案」，以預防兒虐不幸事件的發生，但從本案來看，案家同時存在許多危機因子，臺南市政府相關機關卻各行其是，彼此之間欠缺有效的聯繫合作機制；加上衛福部迄今未能建立資源整合機制，以致資訊未能共享，無法全盤掌握及整合案家所有的風險因子及兒虐徵兆，顯見現行幼童受虐的防治機制，仍有疏漏，因此，監察院一併要求衛福部積極研擬防漏補強對策，避免憾事一再重演。
監察委員重申，聯合國兒童權利公約及世界先進國家，均對於未滿18歲兒童少年給予特別的福利照顧及保護，我國兒童及少年福利與權益保障法第5條也明確揭示：政府及公私立機構、團體處理兒少相關事務時，其保護及救助，應優先處理，當兒少的權益受到不法侵害時，政府應給予適當的協助及保護。監察委員呼籲，社會大眾知悉兒少受虐，應積極通報113兒少保護專線，也促請相關機關落實社會安全網措施，以保障兒少的生存權。