希伯崙協會所設共生家園，並沒有身心障礙福利機構立案，亦沒有專業服務人員，卻收容安置自閉症的青年，再由志工暴力約制他們的情緒行為，受到傷害的不只有一位院民。監察院衛環委員會10月20日通過監察委員委員王幼玲的調查報告，就希伯崙協會所設共生家園於發生志工不當對待身心障礙院民事件，桃園市政府未善盡主管機關保護及維護身心障礙者權益之責，糾正桃園市政府；另對於涉及身心障礙者權益保障之社工專業人員及主管，其專業訓練、專業敏感度，以及人民團體與目的事業之各主管機關，共同督導考核機制等事項，促請衛福部及內政部檢討改進。
監察委員王幼玲調查發現，本案發生於107年6月，該名自閉症青年入住希伯崙共生家園後，不到兩個星期，家長接到通知稱其高燒不退，送醫經桃園醫院通報桃園市政府；據該府社會局家庭暴力暨性侵害防治中心調查發現該名身心障礙者臀部肌肉大面積發黑、傷勢嚴重，並經醫師診斷為橫紋肌溶解現象、臀部肌肉壞死等情，然桃園市政府社會局於108年2月竟評估該次通報之莊姓、史姓2名志工不成立身心障礙者權益保障法所定身心虐待之行為。惟莊姓相對人於108年5月遭臺灣桃園地方檢察署檢察官起訴，經臺灣桃園地方法院審理判決傷害罪確定，以及108年訴字第365號民事判決，判處該協會、莊姓、史姓兩名相對人應連帶賠償被害人，顯見對其傷害事實明確。桃園市政府未重視該保護通報案件之調查報告已明確指出身心障礙者有嚴重傷勢，逕以相對人後續否認且無直接證明個案傷勢由其所致，評估不成立身心虐待，致事後錯失及時查察該協會違法收置無生活自理能力之身心障礙者，未善盡主管機關保護及維護身心障礙者權益之責，確有怠失。
監院調查指出，衛福部雖已於104年編製身心障礙者保護工作指引，以為社工人員執行身權法第75條各款規定之身心障礙者保護案件之參據，惟本案凸顯地方主管機關對於身心障礙者保護案件之評估，於事證相對不明確時，未積極善用相關資源或適時尋求檢警、醫療等專業介入協助調查，釐清事證進而即時裁處，以防範後續身心虐待等事件持續發生。監察委員王幼玲表示，鑑於部分身心障礙者缺乏口語表達能力，無法明確表達受虐事實，為落實身心障礙者之權益保護，衛福部及地方主管機關對於涉及身心障礙者權益保障之社工專業人員及主管，其專業訓練、專業敏感度及機構輔導查核，均應檢討改進。
監委亦指出，本案希伯崙協會依據人民團體法規，經內政部核准立案之全國性社會團體，然其未依身心障礙者權益保障法規定申請設立許可，卻有照顧身心障礙者、提供身心障礙者住宿服務、發生志工不當對待身心障礙者等情事，顯示各該中央主管機關橫向聯繫機制有所不足，除應預防類此情事外，對於已有違規紀錄之團體亦未見共同督導考核機制，促請內政部及衛福部應以本案為鑑確實檢討改進，避免類似憾事再發生。