陽明山國家公園區域內之無主野化水牛，依據歷史資料，自清末即有牛群放牧，日治時期於擎天崗、冷水坑、七股山地區設置大嶺峠牧場，提供鄰近地區農戶農閒時寄養耕牛，臺灣光復後則輾轉由臺北市農會經營陽明山牧場繼續辦理寄養業務，105年市農會結束陽明山牧場經營後，已無人為管領之牛隻，剩下為牧場經營期間外逸或無人領回牛隻，在當地自然繁衍形成無主野化水牛族群，長期以來與山林共存。
本案因人民陳訴，陽管處於108年底以刺鐵絲圍籬，將擎天崗地區水牛合圍於42公頃範圍內，導致109年冬季發生圍籬內水牛大量死亡事件，復未考量水牛於該區域內，係屬存在已久之文化景觀，竟決議將其移地安置於別處等情。本次陽明山國家公園內水牛大量死亡事件，經陽管處統計，截至110年2月止，擎天崗地區死亡31頭(圍籬內死亡25頭、圍籬外死亡6頭)、頂山-石梯嶺地區死亡14頭、磺嘴山地區死亡5頭，合計死亡50頭水牛。監委趙永清、王麗珍、賴鼎銘調查後發現，陽管處施設刺鐵絲圍籬之決策過程輕率，核有疏失，經監察院內政及族群委員會於110年11月16日通過調查報告，提案糾正陽管處。
監委趙永清、王麗珍、賴鼎銘指出，陽管處於108年施作擎天崗地區之刺鐵絲圍籬，雖聲稱係依照早期臺北市農會原有設置封閉合圍之圍籬，予以修復等語，惟該會當時有專人管理牛隻，並非圈於圍籬內而不管，陽管處卻未予詳究及徵詢專家學者、保育團體及社會大眾之意見，忽略水牛於冬季有遷徙避寒之習性，即率爾耗資297萬元施設圍籬；復未考量國家公園之形象及民眾觀感，詎以帶刺鐵絲施作圍籬，之後因109年冬季發生水牛大量死亡事件，為使牛隻順利度過寒流，又耗資27萬4,000元全面拆除東、南側之圍籬，核算拆除之範圍內當初興建與後續拆除經費合計共230萬9,000元，足見該處施設圍籬之決策過程流於輕率，致虛耗公帑，核有疏失。
監委亦表示，本次水牛死亡事件顯示出水牛的健康與容受力受到棲地條件、氣候因素的影響，益見陽管處欠缺瞭解、也少有研究，因此後續對於陽明山國家公園內之無主野化水牛，陽管處應從國家公園宗旨、動物福利及文化景觀等面向，持續慎審研議並進行相關研究，據以決定水牛移地安置或續留，讓其適得其所；另於冬季氣候不佳時，對於弱勢之水牛，基於人道關懷，允應提供緊急救護。
監委同時呼籲，一般民眾對於水牛的印象多為溫馴、容易親近之動物，而較無防備之心或有干擾牛隻之行為，惟陽明山國家公園內之無主野化水牛，為當地自然繁衍之族群，未經人為馴化，倘若貿然接近，實屬高度風險之行為。因此，為避免人牛衝突事件之發生，陽管處允應持續宣導相關注意事項，強化遊客安全意識。