本案發生於110年4月21日臺中市7歲黃童初學柔道時，即遭何姓教練重摔多次致腦傷，經緊急手術及加護病房治療70天後，仍宣告死亡，引發國人高度關注。監察院調查指出臺中市政府出借公有運動場館未善盡監督責任，導致黃童受暴過程缺乏安全防護措施，事後並推諉責任認屬無照教練個人違失行為，未記取教訓積極納管出借之場館。另教育部體育署長期輕忽技擊運動場館管理，未營造兒少安全運動環境，本案發生後雖訂有技擊運動訓練館設置及輔導要點，但仍未積極督導地方政府納管相關場館，皆有重大違失。本案係我國「兒童權利公約」施行以來，因為柔道教練過度訓練及欺凌行為，直接剝奪兒童生存及發展權利之憾事。監察院衛環委員會通過監委葉大華提案糾正臺中市政府及教育部體育署，呼籲各界正視兒少安全運動環境及兒童人權。
監委葉大華所提調查報告指出，案發場館係由臺中市政府運動局及教育局委託瑞穗國民小學代為管理，教育局因循往例借予臺中市體育總會柔道委員會免費使用，對外設置「臺中市柔道館」招牌為基層訓練站，協助臺中市政府推廣柔道運動，廣納多所小學學童參加，並辦理校園寒暑假集訓。然對於柔道課程內容、教練資格、學員名單、使用情形、安全措施如監視設備、緊急救護計畫及保險規劃等均未規範，顯見臺中市政府長期缺乏實質安全評估及審查，未善盡政府監督作為。
另臺中市政府任由無教練證照之何姓教練自104年起擔任訓練站主要教學者及負責人，讓黃童初學柔道僅2週，還未學習完成基本護身倒法下，經多次重摔，並刻意漠視黃童求救訊息，最後導致黃童腦傷送醫，於70天後不治死亡。本案與兒童權利公約禁止兒童受到任何形式之身心暴力、傷害或虐待、疏忽或疏失、不當對待之規定不符，除何姓教練涉有不法行為之外，市政府事後雖有針對受暴黃童進行兒少保護案件調查，並針對目睹兒少進行輔導，但針對場館借用的系統性缺失卻缺乏跨機關檢討，欲簡化本案為學生自願參與校外運動，推諉責任予教練個人行為，免除政府對公有場館之監督權責，違失事實相當明確。
另監委葉大華指出，教育部體育署長期怠忽建立技擊運動訓練館設置申請及審查程序，導致坊間場館設置及管理無所依循，直至黃童事故後，才於110年6月9日訂定發布「技擊運動訓練館設置及輔導要點」。但截至111年2月，教育部體育署彙整各地方政府納入輔導之訓練場館計485家，其中完成申請備查程序僅128家(26%），尚有357家(73.6%)未辦理。教育部體育署對於須納入要點管理之場館與地方政府各自認定，實質適用對象有欠明確，故尚有地方政府未依要點輔導轄下場館辦理申請、補正，更遑論勘查、裁罰等作業，各機關網站也未依照要點針對轄下技擊運動訓練館設立公告專區公告備查名單，致未納輔導之訓練館仍存黑數，無法落實保障權益初衷。
在教練證照管理方面，案發後教育部體育署雖於網站增列教練證照查詢系統，但實際上沒有證照者仍可進行教學，也不用被「特定體育團體建立運動教練資格檢定及管理辦法」規範，更與不適任教練退場機制無關，形成體育一線教學上之重大漏洞。監委更發現校園場域接觸學生的運動教練資格規範不一，現行規定僅有體育班專任運動教練須具備證照，難以保障學生權益。本案重摔黃童的何姓教練沒有教練證照，還曾擔任全國中等學校運動會國中柔道領隊兼教練。
另報告更指出，黃童柔道學習及受暴過程涉及牴觸「兒童權利公約」，突顯出體育運動教學及活動中，默許體罰與暴力存在之事實，未積極發展具備兒童人權意識與友善兒童之「適任教學者」、「適齡課程」、「安全措施」等問題，再再顯示出教學者、家長、社會大眾的認知與行為上，與公約仍有相當距離，導致此類剝奪兒童生存發展權利憾事發生。衛生福利部及教育部未能積極落實公約，禁止體育教學或運動休閒活動中對兒童之任何形式侵害，尤其是於教學措施中合理化對兒童的體罰暴力，實需檢討改進。衛福部與教育部應參照公約一般性意見，增進兒童生存權及表意權之保障，除對運動領域所有接觸兒童之教學者，於職能培訓提升對兒童權利之認知，將禁止一切形式暴力與體罰納入專業自律規範，發展相關認證機制與適齡教學課程，同時教育父母、兒童照顧者認真聽取和對待兒童意見，讓兒童知悉與自身相關之訊息及權利，確定兒童可承擔的風險程度，並在硬體部分規定安全性和無障礙性標準。
監委葉大華表示，據教育部學校校安通報運動休閒事件，自105年3,969件至109年7,912件成長近1倍，其中國民小學之通報件數占總數之58.9%至61.8%為最多，但現行校園運動傷害防護機制仍著重於運動專長及高級中等學校以上學生，輕忽國中小及學齡前兒少參與運動之安全風險，且對於各項技擊運動項目之兒少教學，也缺乏考量兒少身心發展之制度規範及分齡指引。
黃童傷害事故雖非屬公立教師及公共設施瑕疵對於學生身體及生命安全造成傷害，但案發場地為公有場館，是和校園相連的學生運動場地，參與者包括與黃童對練之學生都是在校學生，實可視為「學校事故」或「教育事故」。涉有公共設施欠缺管理致人民生命或財產受損害的情形，實應有國家賠償適用之討論。日本作為柔道發源國，於2013年即有專書「柔道事故」系統性探討校園柔道死亡事故議題，並有學校事故國賠的討論，教育部允應借鏡日本處理學校及柔道事故之經驗，針對校園事故相關國家賠償事宜，研擬合乎公平正義之具體程序及標準，維護兒少運動安全環境。