監察委員：葉大華
花蓮縣政府簽約之某準公共化托嬰中心，於111年7月發生三個月大女嬰窒息死亡案件，女嬰死前被托育人員翻成趴臥，且哭泣久未查看，再度查看時女嬰已無氣息，送醫後已不治死亡。監察委員葉大華經調查後發現，花蓮縣政府對該托嬰中心疏於監督管理，並於本案之調查處理涉有違失。調查報告經監察院社會福利及衛生環境委員會於8月21日通過糾正花蓮縣政府，並籲請主責托育照顧政策之衛生福利部，就近3年344名六歲以下兒童死因回溯案件中，43名嬰幼兒猝死案案皆與不安全睡姿及睡眠環境有關，促請重視及督導地方政府切實改善嬰幼兒安全睡眠環境與照顧模式。
監委葉大華調查指出，經由監視器畫面可見不僅女嬰7月14日當日遭托育人員獨留、翻成趴睡睡姿後久未注意，於該日前亦有以棉被架奶瓶餵食等不當照顧行為。另該托嬰中心人員對其他班內幼童也有喝奶後使其趴睡、以棉被蓋住頭、遭漠視哭泣、久未查看、因幼童吵鬧而推入單獨房間隔離、摔下跌倒未知或未處理等不當照顧與疏忽行為，涉及違反兒少權法第83條影響兒童身心健康及同法第51條獨留幼兒情形，該中心顯存疏忽與不適當照顧文化。
監委葉大華表示，花蓮縣政府對該托嬰中心歷年評鑑、訪視輔導及行政稽查，皆未積極督促該中心對訪視輔導議題即時追蹤修正與改善，甚至於110年該托嬰中心遷址立案擴大招生後，更疏於對其加強訪視輔導，並以疫情嚴峻為由，將原定於110年辦理之評鑑延遲於112年辦理，期間未有輔導稽查作為，即中央規定3年1次的機構評鑑，卻被延長為五年才評鑑。惟包括縣政府針對714事件提出之調查報告，專家亦明確指出該中心歷次評鑑輔導建議改善有限，影響本次事件發生。花蓮縣政府徒有評鑑、輔導及稽查作為，卻未能確實監督托育品質，致生女嬰猝死憾事，對兒童生存權造成嚴重傷害，實有重大違失。
監委葉大華指出，花蓮縣政府雖於本案發生後進行專案調查、召開專案會議及裁罰，然皆僅只針對女嬰111年7月14日當日照顧情形，並未確實依照「直轄市、縣(市)政府辦理托嬰中心疑似虐待或不當對待案件處理原則」及流程，即時檢視調查釐清其他收托幼兒是否受有不當照顧情形。直至該托嬰中心辦理「退準公托與送托意願家長說明會」，其他送托家長方知悉該中心發生女嬰死亡案件，卻也未能瞭解事件全貌，對需多負擔補助差額或必須轉托感到不滿，致使女嬰家長在喪親之痛下，仍須承受相關壓力。受害之虞家長也無從得知幼童遭受不當照顧，未被告知可申請查閱監視器以確認照顧情形。花蓮縣政府顯將該托嬰中心系統性疏忽與不當照顧行為簡化為單一事件，且疏於保全家長知情權，漠視及延宕對其他幼童之適當處遇，違反兒童權利公約。
葉大華說明，衛福部針對托嬰中心監視器設置、檢核稽查、調閱、不當對待事件調查已訂定規範，以利收托兒童父母、監護人申請查閱以瞭解兒童受照顧情形，並提供地方政府指引。但本案仍發生該托嬰中心監視設備與影像查閱機制未落實的問題，包括監視器未具備錄音功能、無法複製完整30日內影像，女嬰家長查閱影像過程遇有時間與空間限制，並與托嬰中心於影像證據掌握存有落差。花蓮縣政府未確實檢核監視器設備問題、事發後又未能協助家長掌握幼童受不當對待情形，實有違失；此過程凸顯托嬰中心不當對待事件中，家長處於資訊不對等、證據取得困難之困境，實應以兒童最佳利益原則及被害人保護思維出發，主動提供必要之法律扶助資源協助受害幼童及家長。衛福部允應借鑒本案，確實督導各地方政府建立轉介法律扶助制度並精進處遇，以衡平被害兒童及家長權益。
調查報告也指出，衛福部近3年「6歲以下兒童死因回溯報告」顯示，111年至112年共回溯344位個案，具高度可預防性者有122案，其中猝死之43位個案與睡姿及不安全睡眠環境相關。安全睡眠環境已被歐美等國證實為預防嬰兒猝死及窒息死亡關鍵因素，美國也於1990年代積極推動「Back to Sleep」倡導勿趴睡，促成幼童睡眠相關死亡大幅降低。本案托嬰中心於嬰幼兒睡眠期間使用被巾覆蓋、用枕頭固定幼兒或側趴睡，嬰兒床亦常有被巾披掛、枕頭未淨空等不安全的照顧習慣，皆會增添幼兒窒息風險，並對幼兒生命造成威脅。
監委葉大華呼籲，近年多起社會矚目托嬰中心幼童死亡發生於睡眠期間，顯示嬰幼兒睡眠安全環境實須加強推動。衛福部除宣導外，允應借鑒死因回溯及托嬰事故案例，針對托嬰傷害與死亡事件確實追蹤分析，並採用有效的監督輔導策略，促使地方政府督導托嬰中心及托育人員切實改善幼童安全睡眠環境與照顧模式。