監察委員：葉大華
112年10月10日國慶連假期間，甫結束感化教育離開勵志中學的L生路倒臺東街頭，得年20歲。L生於112年5月16日結束感化教育甫離校後成為安置人球，最終因兩度流浪街頭並與家人爆發衝突後路倒死亡，本案反映出司法少年復歸社區之困境，監委葉大華主動投入調查。調查報告經監察院司法及獄政委員會於113年11月13日通過，指出勵志中學於離校轉銜及追蹤未盡確實、臺東縣政府對L生復歸社區後之跨機關服務失靈，均有違失，通過糾正。另並呼籲司法院、法務部、教育部及衛福部以本案為鑑，重視司法兒少之多元處遇與矯正學校生活環境問題。
勵志中學疏於追蹤評估L生身體狀況，未及時發現L生罹患疥瘡，致將疥瘡風險轉嫁社區機構，離校追蹤也未維護少年權益
L生為智能障礙中度，智能評估僅介於6至9歲之間，家庭支持功能不足，故勵志中學及臺東縣政府規劃L生於結束感化教育後，返回臺東縣入住身心障礙社區家園。但L生112年5月16日從勵志中學返回臺東縣當晚入住社區家園時，身上卻有多處傷口、搔癢，就醫診斷為疥瘡，L生後續雖初步治療出院，但因仍有傳染風險，無法入住社區家園，轉銜計畫生變。
監委葉大華調查發現，L生於111年11月進入勵志中學前並未感染疥瘡，入校後多次因皮膚搔癢就醫，但該校卻未能將L生身體持續搔癢問題納入轉銜會議確實討論追蹤，針對安置所需體檢資訊也僅提供新生入校時的評估，致將疥瘡風險轉嫁於社區，L生因此無法照原定計畫入住社區家園，最終流落街頭，轉銜規劃顯有不周。
調查報告指出，勵志中學於離校後雖有依《少年矯正學校設置及教育實施通則》對學生出校預行籌劃並於1年內定期追蹤，但知悉L生居無定所時，卻未考量其身心智能狀況協調積極作為，致未能維護少年生存權益，最終L生在離開學校後僅4個月餘，不幸被發現獨自死於路邊，確有怠失。
勵志中學醫療照護資源及學校生活環境亟待改善，法務部矯正署與衛福部允應提供少年矯正學校充足經費及醫療資源
監委葉大華於113年3月實地走訪勵志中學，發現該校校舍老舊，所處環境衍生衛生安全議題，實質影響少年健康。經查勵志中學近3年門診疥瘡就醫人數及盛行率確有下降，惟本案L生離校後立即確診疥瘡，嚴重影響其復歸社區計畫，凸顯該校現行醫療照護於疥瘡鑑別診斷、病程追蹤之配套措施仍有不足，且現行勵志中學門診就醫情形，皮膚疾病皆占前5名，實應正視及評估，避免再度讓學生及社區人員面臨感染風險。
葉大華強調，矯正學校學生在校期間無法向外求醫，在校就醫品質仰賴「全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計畫」承接醫院及各矯正學校投入。而勵志中學自陳學生生活在漏水的環境中，容易出現皮膚潮濕，進而引發皮膚搔癢症狀，實需法務部矯正署與衛福部針對學校學生需求、疾病狀況、收容舍房環境等妥為規劃。尤其該校多處建築有漏水塌陷、牆壁滲漏致牆面剝落、造成壁癌，實需勵志中學及法務部矯正署納入重大獄政改革項目予以積極改善，避免學生於感化教育期間，因所處生活環境不佳衍生出衛生安全議題，威脅健康，甚而影響其復歸社區。
臺東縣政府未善盡保護身心障礙L生責任，於L生身體危難或生活陷於困境之虞時依職權妥處，有重大違失
監委葉大華表示，我國《身心障礙者權益保障法》強調地方政府應積極協調身心障礙者之生涯轉銜，於危難或生活陷困之虞，依職權予以必要處置。本案L生具多重福利身分，自勵志中學離校後，實為臺東縣政府跨機關之服務對象，惟各機關卻輕忽L生處於智能障礙、精神疾病、家庭支持不足、無自主謀生能力之多重困境，未予妥適轉銜，並任L生兩度於街頭流浪。經實地訪談L生及參閱勵志中學、臺東縣政府相關服務紀錄，L生實多次表達返家或自立租屋的渴望，流浪街頭顯非其所願。L生於街頭流浪期間甚至遭其他遊民欺騙借用身分證辦理手機、發生多次自傷或與人衝突事件，疥瘡也未在此期間接受適當治療照護，臺東縣政府知悉卻未在L生再次流浪時予以緊急適當安置，L生最終路倒身亡，服務顯有不彰，嚴重違反聯合國《身心障礙者權利公約》意旨，核有重大違失。
L生處遇未能符合兒少最佳利益與最小化司法介入原則，矯正學校特教資源、司法多元處遇有待法務部、教育部、司法院少家廳、衛福部積極協作
調查報告指出，L生暴力行為實來自家庭經歷、童年逆境經驗，以及少年階段所面對的自立議題，犯罪顯現僅係表徵。L生曾於8歲、9歲因家庭議題被2次通報進臺東縣政府之社政系統，身心障礙需求評估結果也反映有課後照顧及家庭支持需求，但臺東縣政府皆未及早介入協助L生，提升家庭接納度，當L生16歲被以家暴加害人通報時，更疏於提供妥適處遇，於調查階段即認L生需移送少年法庭，後續由臺東地院裁定須接受保護管束，自此開啟接受感化教育之路。
葉大華感嘆，臺東地院對L生裁以感化教育是希望藉由矯正學校處遇及特教資源，調整其認知行為，促其習得一技之長。但L生於勵志中學受感化教育6個月期間，情緒焦慮往往需帶離教室方能冷靜，導致在原班級時間僅約3個月。該校評估矯正學校壓力顯高於其成長環境，致難有矯正教育效果，更加深L生與家庭、社區之隔閡，致返回社區生活失序，觸法情形加劇，顯背離臺東地院裁定初衷。
調查報告指出，矯正學校雖完成改制，但教育實施方式仍處於磨合階段，現行司法處遇對於少年被裁入感化教育後適應不良情形，仍缺乏追蹤評估適時轉換機制。司法院少家廳雖已提具「少年事件處理法部分條文修正草案」欲增訂多元化保護處分間轉換機制，惟修法耗時且執行尚需資源配套，仍有待法務部、教育部、司法院少家廳、衛福部協作擴展多元處遇方向及資源，追蹤評估司法處遇對少年的影響，以落實《兒童權利公約》對於兒童訴諸司法程序應審酌必要及適當性、採行多樣化處置，並降低司法介入之傷害。
我國110年至112年未滿18歲兒少之虐親通報案件由2,969件成長至3,465件日趨嚴重，L生遭遇顯示未成年家庭暴力加害者之服務模式亟待發展
監委葉大華說明，L生被判感化教育起因於16歲與家人的衝突自傷事件，以及在學校的情緒行為，導致L生被以家庭暴力加害人通報。經查當時臺東縣政府疏於提供妥適處遇，於調查階段即認L生需移送少年法庭，凸顯現行對於未成年家庭暴力加害者之服務模式亟待發展。我國110年至112年未滿18歲之兒少，對其直系血親尊親屬實施家庭暴力通報案件由2,969件成長至3,465件，顯示問題日趨嚴重。衛福部於112年終正視並辦理試辦計畫，允應繼續建構服務模式；而L生落入司法處遇及返回社區境遇，顯示各福利體系未能確實發揮社會安全網協力精神，現行嚴重情緒障礙社區資源尚待建構。衛福部實應改善跨網絡合作不足之困境，正視嚴重情緒行為身心障礙者實須更多元的資源布建規劃。