針對「法務部矯正署彰化少年輔育院(下稱彰化少輔院)於106年4月20日晚間，收容於A05舍房的李生因收封時未將飲料拿回舍房，被該舍房較資深、擔任房長的洪生以徒手捶打胸口5拳處罰致死亡」案件，因該院「緊急呼救警訊系統設備老舊、管理落伍，貽誤李生送醫契機」、「事發後該院延遲報案，並錯誤引據法律，致限制警方偵辦作為」等情，違失情節嚴重，經監察院司法及獄政委員會、內政及少數民族委員會聯席會議於今(18)日通過監委王美玉之調查報告及糾正案，糾正彰化少輔院，並促請法務部矯正署、彰化縣警察局應予檢討改進。
糾正案文指出本案缺失如下：
一、 該院「緊急呼救警訊系統設備老舊、管理落伍，貽誤李生送醫契機」：
彰化少輔院於106年4月20日晚間，收容於A05舍房的李生因收封時未將飲料拿回舍房，被該舍房較資深、擔任房長的洪生以徒手捶打胸口5拳予以處罰，致李生死亡。當晚李生遭毆打後於18時6分倒下，雖同舍房收容學生於18時9分即按下報告燈通知師長，卻因「值勤的管理員未落實巡視」、「舍房報告燈連通值班台的警示燈故障數月未修」、「舍房門口的報告燈裝置位置不良，遭走廊上封閉式白鐵門阻擋未能發現」、「舍房報告燈警示訊號未連通中央台」等設備老舊、管理落伍因素，凸顯該院緊急呼救警訊系統嚴重失靈，貽誤送醫契機。
二、 事發後該院延遲報案，並錯誤引據法律，致限制警方偵辦作為：
本案李生於事發當晚19時40分許經醫院宣告急救無效後，彰化少輔院隨即通報彰化地檢署、矯正署，卻遲至21時2分始通報警察機關，明顯延遲報案。警方到場後表示欲對學生進行調查並製作筆錄，該院卻以感化教育少年有監獄行刑法之適用為由，拒絕警方訊問學生，明顯引據法令錯誤，且因該院錯誤引據法令，限制警方偵辦作為，致封鎖管制現場、製作筆錄等重大刑案標準作業程序難以實踐。而彰化少輔院雖拒絕學生接受詢問，卻於事發時隨即將4名學生移出A05舍房並開始對少年進行調查及製作筆錄。且綜據相關事證均顯示警方於當日確實未能訊問收容學生，該院由時任訓導科科長調度指揮，該科長卻一再辯稱配合警方提帶學生進行調查訊問，監察院調查後始坦承並無學生接受警方訊問，該科長顯然未陳明實情並刻意隱瞞，核有違失。
監委王美玉並指出，本案尚有「未正視少年法院(庭)先議權」、「潛藏在收容學生之間尚有『舍房老鳥可以欺負菜鳥』、『資深可以管理資淺同學』」、「被懲處人員事由與本案事實無關」以及「彰化少輔院戒護人力不足」等情，促請法務部矯正署、彰化縣警察局應予檢討改進如下：
一、 彰化少輔院、彰化縣警察局未正視少年法庭(院)對少年先議權：
本案發生時洪生未滿18歲，有少年事件處理法之適用，惟彰化少輔院未依少年事件處理法及「矯正機關防治及處理收容人遭受性侵害、性騷擾、性霸凌及其他欺凌事件具體措施」之規定，將案件通報地方法院少年法庭；彰化縣警察局於事發後有意於夜間訊問少年，也未依「少年法院（庭）與司法警察機關處理少年事件聯繫辦法」之規定，報請地方法院少年法庭法官同意，凸顯彰化少輔院、彰化縣警察局未正視少年法庭(院)對少年先議權，法務部矯正署允應會同相關機關研議於類此事件之處理規定及通報作業程序，據以落實對兒童少年特別保護之義務。
二、 彰化少輔院除了「捶八卦」行為之外，潛藏在收容學生之間尚有「舍房老鳥可以欺負菜鳥」、「資深可以管理資淺同學」情形：
本院前於104年期間調查彰化少輔院多次於重大事件，將學生以手梏、腳鐐等戒具銬在戶外晒衣場、走廊等處之不當處罰(俗稱曬豬肉事件)，經本院糾正並持續追蹤，該院已改善未再發生，本院予以肯認。惟本案洪生徒手搥打李生胸口，俗稱「捶八卦」之行為，查洪生曾以捶八卦方式毆打過同房其他學生，而遭院方辦理違規考核之情形，顯見該行為少輔院管理人員及收容學生均知悉，已行之有年，且潛藏在收容學生之間尚有「舍房老鳥可以欺負菜鳥」、「資深可以管理資淺同學」的情形。法務部矯正署允應督導所屬少年矯正機關研謀因應改善及輔導對策，以避免類此行為之發生。
三、 案發當時值班之孫姓管理員遭彰化少輔院以「簽巡時間未符實際」為由處以申誡1次，惟該懲處事由與本案事實無關：
有關本案人員違失，彰化少輔院以事發當時值班之孫姓管理員「簽巡時間未符實際」為由，核予申誡1次處分，並經矯正署核定在案。惟孫姓管理員被懲處事由顯與本案事實無關，矯正署允應督導彰化少輔院重新檢討責任歸屬並核定適當之議處名單，俾藉獎懲反映權責輕重及激勵士氣。
四、 彰化少輔院有戒護人力不足問題：
收容少年與成年犯不同，往往容易集體鼓譟致造成失序行為，然彰化少輔院夜間值勤人力與收容學生人數比，約為1比187人，管理人力吃緊，矯正署允應衡酌監所人力，督導改善該院戒護人力不足問題，同時研議提升或更新以科技化設施設備輔助戒護管理，以避免因人力短期內無法增補，類此事件再度發生。