107年1月25日基隆市發生一名母親因長期照顧自閉症的小六兒子，疑心力交瘁，攜兒燒炭自殺，衍生家庭悲劇。有鑑於罹患自閉症者，往往帶給家屬沉重的照護負擔。然而基隆市政府相關機關執行自殺關懷訪視及身心障礙者評估未盡確實，服務未能有效進行資訊整合，導致身心障礙者及其家庭未能即時獲得所需服務與協助；衛生福利部未能正視自閉症者及其家庭之需求及服務，亦未統計有嚴重情緒行為之自閉症者及身心障礙者人數，更未督促地方政府建置情緒支持及行為輔導專業服務團隊，且委辦計畫中行為輔導員人力僅5名，所能提供之服務能量，嚴重不足，均有怠失。因此，監察院內政及少數民族委員會聯席會議通過監察委員王幼玲、張武修之調查報告，並糾正基隆市政府及衛生福利部。
本案在調查期間曾辦理家長座談會，包括來自台東、屏東、高雄各地的50位家庭出席，陳訴孩子有情緒行為問題，遭到機構拒收。社會大眾對於自閉症的認知不足，使得整體環境對於自閉症者（含併有嚴重情緒障礙者）非常不友善，加上自閉症者不會表達，情緒障礙發作時，會失控有自傷、傷人行為，致使家長不敢輕易帶自閉症兒出門，甚至有些家長居住的社區，因自閉症兒情緒失控會大吼大叫，而有排斥自閉症兒的情形。
醫生對於情緒行為問題只能不停加藥或者安排住院。自閉症者在脫離情緒障礙急性發作期後，情緒未完全穩定時出院，常無法回到原安置機構或學校，而被迫只能回到家中，然而持續發生的各種情緒問題造成家長難以負荷之負擔。
家長反映，政府大力推動長照服務後，教保員、社工頻繁異動，使得服務心智障礙的機構人力缺口更為明顯。建議建置各縣市政府行為輔導種子人員，以提供有情緒障礙及行為問題之身心障礙者專業之「行為輔導」服務。
臺大醫院兒童精神科高淑芬醫師表示，研究發現有行為治療、有父母協助訓練的自閉症者，預後都比20年前好很多。根據她的研究，小學生有1%有自閉症。韓國有成立國家級研發中心，給予足夠的經費，進行相關研究及人力培訓。但是台灣訓練自閉症孩子(學習)的人力及專業度不足，資源、經費嚴重缺乏。
第一行為工作室張文嬿主任指出，離開學校體系的自閉症孩子，後續6、70年的照顧，是很大的問題。我國沒有2級單位，可承接後續的照顧。個案急性情緒症狀穩定，離開醫院（1級單位）後，只能回到家庭或機構，沒有2級機構（提供相關行為訓練）協助，缺乏行為支持中心，造成許多醫療資源，被用於亞急性的情況。
監委王幼玲、張武修對衛生福利部提出糾正理由如下：
1.106年各縣市健保特約醫事服務機構申報自閉症者住院及門診人數，其中住院人數為616人 ，可推估至少有616位自閉症者及其家庭曾面臨嚴重情緒行為之困境。又教育部統計106學年國民教育階段及高中職階段自閉症學生人數，第2學期國小人數總計6,163人，國中人數為3,660人，高中職階段為3,579 ，共計13,402人，即使社政及教育單位對於自閉症人數之統計標準不同，不難發現需協助之自閉症者（學生）人數及家庭眾多。衛福部未能正視自閉症者及其家庭之需求及服務，除未詳實掌握自閉症者在家照顧及機構照顧人數，對於具有嚴重情緒行為之自閉症者及身心障礙者人數，迄無相關統計數據，亦未調查分析其所面臨之困境及風險，難以據此規劃並提供相關服務與資源，致使自閉症者及其家庭獨自承擔照顧困境與負荷，實有未當。
2. 身心障礙者之情緒支持及行為輔導等服務，係政府應提供之法定服務項目，惟對於具有嚴重情緒行為之自閉症者及身心障礙者，衛福部未督促地方政府建置專業服務團隊，僅賴其透過委託民間團體，辦理嚴重情緒行為心智障礙者正向行為支持暨人才培育計畫，期協助減輕家庭照顧負荷，惟上開計畫行為輔導員人力僅5名，所能提供之服務能量，嚴重不足，核有未當。
對基隆市政府提出糾正理由如下：
本案母親攜自閉症孩子燒炭自殺釀成母子雙亡悲劇事件，基隆市政府相關機關執行自殺關懷訪視及身心障礙者評估未盡確實，且相關服務未能有效進行資訊整合，相關訪視及評估流於形式，導致身心障礙者及其家庭未能即時獲得所需服務與協助，肇生憾事，基隆市政府實有怠失。
另外，監委王幼玲、張武修要求衛生福利部、教育部應予檢討改進事項包括：
一、衛福部雖已提供身心障礙機構申請嚴重行為問題身心障礙者加強照顧服務費，惟心智障礙者及自閉症者多有語言、溝通障礙，常合併情緒行為困擾及學習障礙等多重困境，增加照顧困難度及考驗，身心障礙機構具有處理情緒行為困擾之人力與能力均有待提升，更缺乏中途之家等機構，導致家屬常面臨機構拒收、頻繁進出精神病房等照顧困境，衛福部允宜通盤檢討現有醫療及社福等照顧服務人力及經費，擴大跨專業輔導模式，研議規劃短中長期計畫，逐步強化相關專業人力與機構照顧能量。
二、國內應加強自閉症類群障礙之本土研究，以預防其衍生疾病及發展所需之療育方法；而身心障礙機構面對情緒行為之自閉症者，因其專業人力不足而有拒收情形，雖就照顧服務員薪資已有調整，卻未能同步考量教保員工作繁重及實務年資經驗，據以檢討其薪資水準，致流動率提高並影響機構招募及培訓資深專業人力，衍生難以提供情緒行為障礙者之妥適行為策略。衛福部允應研議推動自閉症類群障礙相關本土研究，並通盤檢討相關照顧服務人員之待遇，提升機構處遇能力及照顧服務品質。
三、身心障礙學生依其障礙類別而有不同需求，為達融合教育精神，部分身心障礙學生安置於普通班接受特殊教育，是以，教育部允應加強普通班教師相關特殊教育知識與專業訓練，督促地方政府及校方規劃足夠之輔導人力，提供情緒行為困擾學生相關協助，並積極與社政及衛政等資源連結，及早發掘發展遲緩兒進行通報及提供相關療育，共同協助身心障礙學生獲得所需之服務資源，改善其發展困境。
四、本案基隆市發生母親攜自閉症子燒炭自殺之憾事，顯示縣市執行自殺關懷訪視及身心障礙者評估作業均有未盡確實情形。衛福部雖依法提供身心障礙者及其家庭相關照顧支持服務，然照顧者因不堪負荷產生憂鬱、自殺之事件仍頻傳，衛福部應以本案為鑑，強化相關監督考核機制及自殺防治作業，提升人員訪視敏感度及專業能力，督促地方政府確實執行。