國道高速公路係專供汽車快速行駛的道路，其出入口完全控制，並與其他道路立體相交；國道路肩係設於車道之外側，路面邊線與護欄或邊溝間之部分，並非供車輛行駛之區域，正常狀況下路肩不應出現人員或車輛停留，其僅供車輛發生故障或特殊緊急狀況暫時停駐使用。惟交通部暨所屬高速公路局訂定之「國道主線實施開放路肩作業規定」，並未對外公告周知，致用路人對使用路肩欠缺預見可能性；且實施路段之外側路肩寬度明顯不及主線車道，開放通行時，車輛速限卻比照主線車道，行駛於路肩之車速往往快於主線車道之車速，甚至有利用路肩超越前車情形，無法保障故障車輛及用路人於路肩等待救援之安全；相關標誌、標線、號誌之設置並未由交通部會同內政部定之，另內政部警政署未針對路肩開放之路段或時段進行監控管理及統計交通事故發生件數，均有疏失。監察院通過監察委員包宗和調查報告，函請交通部及內政部警政署確實檢討改進。
據監察院完成的調查報告指出：
一、交通部暨所屬高速公路局為因應國道主線尖峰時間大量車流，實施部分路段及時段開放路肩措施，以增加道路容量，惟開放使用之路肩等同於主線，相關措施卻未於「作用法」上規範，而僅於「處罰法」上規定，似與法律體系有違；且「高速公路及快速公路交通管制規則」第19條第3項所稱「必要時，得發布命令」係屬裁量性準則，具有間接拘束人民之效力，依該規則訂定之「國道主線實施開放路肩作業規定」，卻未對外公告周知，致用路人對使用路肩欠缺預見可能性，實難謂周妥。
二、交通部高速公路局函定「國道主線實施開放路肩作業規定」，其中實施路段之外側路肩寬度雖不得少於3公尺，且以開放小型車為原則；惟路肩寬度明顯不及依「公路路線設計規範」設計之主線車道，開放通行時，車輛速限卻比照主線車道，行駛於路肩之車速往往快於主線車道之車速，甚至有利用路肩超越前車情形，無法保障故障車輛及用路人於路肩等待救援之安全，核有疏失。
三、有關標誌、標線、號誌之設置目的，在於提供車輛駕駛人有關道路路況之警告、禁制、指示等資訊，惟「高速公路及快速公路交通管制規則」除第13條規定，路肩停車後匯入主線車道應遵守交通標誌外，並未有開放路肩設置標誌、標線及號誌之規定，且「國道主線實施開放路肩作業規定」並未由交通部會同內政部定之，洵有未當。
四、交通部暨所屬高速公路局及內政部警政署允應借鏡國外開放國道路肩通行案例及相關研究成果，積極研擬有效對策，避免國道高速公路警察局基層員警於執勤時發生二次交通事故，造成無謂傷亡；另針對路肩開放之路段或時段統計交通事故發生件數，為主動交通管理及臨時使用路肩措施之重要參考，國道高速公路警察局竟從未有統計數據，洵有怠失。
五、又國道路肩為非供正常車輛行駛之區域，正常狀況下路肩僅供車輛發生故障或特殊緊急狀況暫時停駐使用，且路肩事故之發生多集中於上、下班車流尖峰時段，與車流量、違規量成正比，故交通部應具體檢討都會地區公共運輸政策，並協助地方政府改善道路系統，以澈底解決國道開放路肩使用之問題。