澎湖監獄於109年4至5月間連續發生4名受刑人死亡之重大事故，包括林姓受刑人在舍房上吊自縊(案1)、游姓受刑人誤食除鏽劑死亡(案2)、鄧姓受刑人因惡性肝腫瘤(案3)及黃姓受刑人因心肌梗塞死亡(案4)。
監察院王幼玲、王美玉及高涌誠委員調查後，發現關於案1事件，澎湖監獄所對受病情影響拒絕作業的高關懷二級憂鬱症收容人，逕予獨居監禁懲處，以致收容人上吊自縊。另案2事件肇因澎湖監獄對於洗衣工場化學藥劑未依規定造冊管控、未專櫃貯放並加鎖管制，且以洗碗精回收瓶分裝藥劑，卻又疏於瓶身標示警語及完整藥劑名稱，導致收容人誤食身亡；矯正署長久以來疏於督管。監察院司法及獄政委員會於本（14）日通過監察委員王幼玲、王美玉及高涌誠委員所提調查報告，認為澎湖監獄已悖離曼德拉規則、公民與政治權利國際公約及身心障礙者權利公約要求應保障受刑人相關權益之意旨，且違反監獄行刑法相關規定；糾正矯正署及澎湖監獄。
另有惡性肝腫瘤受刑人已經腹部明顯腫大，惟醫師僅一再開立胃藥處置，肝腫瘤破裂才緊急送醫。還有短暫意識喪失與呼吸心跳微弱受刑人緊急外醫，急診醫師未進一步檢查或留院觀察，其數天後死於心肌梗塞。顯示監內門診及戒護外醫品質，未能符合曼德拉規則第24條規範受刑人應享有與在社區相同之醫療標準與品質權益。
調查委員就糾正事項說明矯正署及澎湖監獄所涉疏失如下：
1. 案1受刑人自縊事件：
林姓受刑人於監獄服刑時即診斷有焦慮症狀，惟診療及服藥斷斷續續，108年起於澎湖監獄監內門診醫師診斷為憂鬱症、憂鬱症發作。109年3月，林員因心情低落、擔心跟不上工場作業進度感到壓力拒絕配業。澎湖監獄漠視其精神疾病狀況，以拒絕作業為由逕予懲處，施予訓誡、停止接見及轉房舍考核，考核期間雖將其列為高關懷二級預防對象，仍未提供合理調整，頻繁異動其舍房(43天考核期間轉換5次舍房)，復於考核完畢後次日，再以無法配合工場作業為由，將其獨居監禁懲罰，終致該員於獨居監禁6日後自縊身亡。澎湖監獄所為悖離曼德拉規則、公民與政治權利國際公約及身心障礙者權利公約要求應保障受刑人獲得身心完整性之尊重、享有可達到之最高健康標準、避免歧視及合理調整等權益之意旨，且違反109年7月15日公布施行前監獄行刑法第78條關於受刑人懲罰之規定及法務部106年有關獨居監禁之函釋，確有違失。
2. 案2受刑人誤食除鏽劑
游姓受刑人因犯不能安全駕駛罪判刑3月，於109年5月11日入澎湖監獄服刑，入監第4日(109年5月14日)即因誤食除鏽劑經急救後宣布死亡。調查委員指出，澎湖監獄所設洗衣工場對於化學藥劑未予造冊管控，亦乏使用量之登記管理，復未依法務部75年函示將化學藥劑以專櫃貯放並加鎖管制，甚以洗碗精回收瓶分裝藥劑，卻又疏於瓶身標示警語及完整藥劑名稱，加以洗衣工場所使用之桶裝除鏽劑，其桶身僅以奇異筆及自行印製有「除鏽劑」的紙張黏貼，亦乏完整名稱、成分及警語等標示，致化學藥劑流用於舍房而不知，該監對於化學藥劑之管理，確有怠忽。
矯正署迄未督管各監所應確依上揭法務部函示辦理，所屬配置洗衣工場且有使用化學藥劑之25所監所中，僅有1所訂定使用及貯存管理相關作業規定；且除洗衣工場外，經查其他亦有使用化學藥劑的20所監所(設有37處作業工場)，竟均未訂定作業管理規範，該署長期以來任由各監所自行其是，甚以易遭誤用之回收瓶分裝使用，亦難辭怠失之咎。
另外，王幼玲、王美玉及高涌誠委員同時指出，案3及案4受刑人病逝事件，凸顯監獄對於新收容人所辦理之「健康檢查」未盡確實，以及全民健保所提供中受刑人之監內門診及戒護外醫品質問題，加以衛福部國健署所推行之「成人預防保健服務」資源未與監所新收健康檢查作業連結，均有損受刑人之基本健康權益維護，相關缺失詳述如下：
1. 新收容人健康檢查效益問題：
矯正署每年以高達千萬元費用辦理新收容人健康檢查，惟各監所新收健檢方式係以問診及視觸診等簡易方式進行檢查，除肺結核、愛滋病及梅毒等3項法定傳染病篩檢外，其餘檢查項目均未輔以儀器診斷或血液檢查。且矯正署從未覈實檢討新收健檢之實施效益，確有欠妥。
2. 監內門診及戒護外醫品質問題：
自102年起國內矯正機關受刑人成為全民健保的保險對象，與全民同享健保醫療權益，案3受刑人連續於監內門診診療，且腹部明顯腫大，惟醫師僅一再開立胃藥處置，肝腫瘤破裂才緊急外醫病逝，凸顯醫療品質之重要，衛福部及健保署卻怠未建立醫療服務品質考核機制。
另案4受刑人在109年5月27日曾戒護外醫，戒護至醫院急診前，管理人員曾因受刑人意識喪失與呼吸心跳微弱施以CPR，然外送急診醫師未進一步檢查或留院觀察即令返監，黃員返監後次日下午於監內門診，當時另位醫師診斷黃員為「短暫性大腦缺血發作」，且開立驗血單，惟監內一般抽血作業為一星期一次，在未及抽血前，因再次發生心肌梗塞於死亡。
上述案3及案4受刑人，難謂與一般人享有相同健保醫療服務，此問題亟待衛福部督同所屬檢討改善，以使確實符合曼德拉規則第24條規定關於受刑人應享有與在社區相同之醫療標準與品質權益。
3. 受刑人參與「成人預防保健服務」問題
受刑人同樣享有衛福部國健署「成人預防保健服務」，惟近年利用率尚不及20%，衛福部國健署及矯正署允應積極協調研議，期使有意願之受刑人皆有接受成人預防保健服務免費健康檢查之機會；另可將受刑人入監前健康檢查資料連結至矯正機關，除可補強新收健檢效益外，亦能提升成人預防保健成效，有助於增進受刑人健康權益之維護。