有關「110年2月23日臺東海端站路線上作業人員遭維修車撞擊、潮州車輛基地調車員遭夾致死重大職安事故」一案，監察院交通及採購委員會於今（9）日通過監察委員陳景峻、葉宜津、王麗珍、鴻義章提出之調查報告，提案糾正交通部臺灣鐵路管理局，並要求交通部督促所屬確實檢討改進。
監察院調查報告指出，臺鐵局臺東工務段池上道班辦理110年2月23日海端站道岔保修工作，未依規定向調度員提出申請，復未於施工前完整實施勤前教育、危險告知並設置工作鳴笛標，進行路線保修時又未指派專責瞭望員與列車監視聯絡員，肇致8742次電車線維修車接近時，施工人員未能及時閃避，發生2死1重傷的嚴重工安事故，核有重大違失。
監察委員表示，臺鐵局雖訂有路線維修工作相關規定，惟對於保修工作並無明確定義，且其適用規章及表單散見於「行車實施要點」、「路線隔斷及路線封鎖須知」、「站外鐵路設施維修標準作業程序」及「安全衛生工作守則」，缺乏嚴謹及一致性之規定，亦無審視確認之機制，實際執行時又多便宜行之，無法確保工作人員安全。
長年以來，現行保安裝置保修工作之人力安排全賴工作經驗判斷，並無具體規範。本案臺東工務段出勤人數僅有5至6人，對照其他工務段多為7至8人，明顯有不足情形，且臺東工務段道班人員工作年資不及5年者，比率高達57%，年資15年以上者占比不到兩成，臺鐵遲遲未見有效因應作為，任令東部地區工務人力斷層問題惡化。
不僅如此，臺鐵局對於維修車新進駕駛人員於正線行駛訓練之申請程序，至今也沒有明確規範。該局臺東電力段玉里電力分駐所為辦理駕駛訓練，違反電車線維修車使用須知之規定，違規申請使用維修車；又東部調度台發布行車命令准予該分駐所臨時出車訓練，未能本於法律例外情形從嚴適用之原則，悖離原本規範之立法意旨。
監察委員表示，臺鐵局綜合調度所之行車電報事涉運、工、機、電等單位需求，惟相關規章自82年修訂後迄無檢討修正，內容已不合時宜，且迄今仍以傳真機傳送，電報訊息之發送、送達與收訖並無確認及管理機制，各單位間又缺乏科學的、可勾稽之橫向聯絡機制，以致第一線工作人員未能及時獲知綜合調度所以行車電報同意電車線維修車駕駛訓練。再者，進入營運中之正線時視同營運列車，惟該局對於電車線維修車駕駛人員勤前之報到、出車程序，以及行駛區間路線慢行與施工電報確認等並無明確規範，值勤中也沒有超速示警機制，且依臺鐵現行做法，取得司機員工作證滿5個月，即可擔任指導司機員。
海端站事故發生前，110年1月18日也發生潮州車輛基地調車員於車廂風擋間遭夾致死事故。2件重大職業災害事故，相隔僅月餘，造成3名員工罹災及1名員工重傷，顯示現場作業人員職安意識嚴重不足，臺鐵未能嚴格督飭所屬落實自護、互護及監護之工安作為，無法保障現場作業人員人身安全，均有違失，爰依法糾正。