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糾正行政院國軍退除役官兵輔導委員會暨其所屬永康榮民醫院案。

  • 日期:89-11-23

監察院國防及情報、財政及經濟兩委員會聯席會議本(廿三)日通過並公布柯委員明謀、詹委員益彰所提糾正行政院國軍退除役官兵輔導委員會暨其所屬永康榮民醫院案。案由為:「行政院國軍退除役官兵輔導委員會(以下簡稱退輔會)永康榮民醫院對於呼吸治療病房液氧需求量未精確估算,先期規劃作業有欠審慎周延;又其維生設備亦無標準作業程序,管理制度鬆散,定期檢查失諸草率輕忽,查察工作亦虛應故事,導致八十九年六月八日因氧氣供應不足而引起三名病人猝死事件,實難辭作業無方、督導不周之咎;且本院員工缺乏危機意識,緊急應變能力及警覺性不足,災害防救教育顯未落實,均亟應切實檢討改善;另退輔會對本院呼吸治療病房設置計畫未嚴加審核,即草率核准其設置,洵有違失。」由本院函請行政院國軍退除役官兵輔導委員會檢討改進見復。
  糾正案指出:永康榮民醫院於八十九年元月十五日開設呼吸治療病房,其目的在於疏轉須長期仰賴呼吸器照護之病患,而液氧為依賴人工呼吸器患者所賴以維生,且不容須臾或缺之醫療用氣體。該病房設立前曾,由退輔會高雄榮民總醫院呼吸治療科負責輔導,所需相關設施,則由加護病房逐步調撥補充,且仍持續使用八十八年初裝設啟用之液氧槽,原先設定以四十吋水柱高度之標準值數,為安全存量,然卷查本院之先期規劃作業工作計畫中,卻未對液氧需求之安全存量,完成檢討調整,以致在新增特殊賴以維生之呼吸治療病房後,住院病患從成立伊始五人,逐月遞增至十六人,業務大幅成長,需大量醫療用氣體供應之狀況下,卻仍未即時洽請廠商,調整安全存量標準數值,終於肇致缺氧事件,可見本院對接受呼吸治療病患,究應耗用多少液氧之需求量,未經精確估算。又退輔會為各榮民醫院之主管機關,對於所屬醫院擴充醫療範疇與診療服務量前,理應全盤評估各項需求之周全整備及服務能力,方能提供病患良好品質之醫療服務;惟查永康榮民醫院於呼吸治療病房設置前所提之工作計畫,既未審慎評估液氧安全存量標準,亦未研議液氧供應發生問題時之替代方案,退輔會卻貿然核准其設置,凡此具見先期規劃草率及審核有欠謹慎周延之處,核有未洽。