監察委員：葉大華、蔡崇義、范巽綠
大方公司於「戶外教育的安全維護與風險管理」上涉有重大違失
新北市政府開放虎豹潭「梳子壩」提供居民、遊客通行，依地方制度法第18條第10款及新北市政府水域安全維護工作分工表，新北市政府負有場域管理責任。然該處於110年10月16日有28名親子參加天大地方自然文化有限公司（下稱大方公司）透過網路招攬舉辦之健行及生態導覽戶外休閒活動，其中2大4小於橫越虎豹潭「梳子壩」時，突然間遭遇暴雨水量瞬間暴漲、水流湍急，因該公司無人在前方導引，又未獲悉不要通過虎豹潭「梳子壩」之指示，遭沖落北勢溪致6人均因溺水窒息而死亡，造成六個家庭破碎，大方公司於「戶外教育的安全維護與風險管理」上有嚴重瑕疵與重大違失。惟事故現場無任何警告標示、廣播系統，以及落水所需之救生設備，新北市政府事前顯未善盡場域管理責任，事後卻推託其非權責機關顯有怠失。監察院交通及採購委員會、教育及文化委員會、財政及經濟委員會、內政及族群委員會、司法及獄政委員會聯席會議於112年2月14日通過葉大華、蔡崇義及范巽綠三位監察委員所提調查報告及糾正案，糾正新北市政府。
新北市政府事前未善盡場域管理責任，事後推託卸責顯有怠失
虎豹潭梳子壩早期為鄉公所提供居民通行需求所設置之過水跳石，因風景優美新北市政府雖開放梳子壩提供居民、遊客通行，卻未於其周邊設置相關警示告示牌、廣播系統，以及落水所需之救生設備等。依地方制度法第18條第10款規定，直轄市交通之規劃、營運、管理及觀光事業均屬新北市政府自治事項。另依新北市政府水域安全維護工作分工表，有關安全宣導、場域管理、水域救援等事項均已於分工表內明訂，且分工表業已說明巡邏、勸導、裁罰、設置廣播系統及配置警戒人員之主政機關均為新北市政府相關局室。惟事發後新北市政府仍堅稱經濟部水特局為場域主管機關，然水特局已於93年12月16日與前臺北縣政府開會研商確定，有關於觀光遊憩管理、教育宣導及違規行為之查報取締事項，均由該府主辦，水特局協辦。故新北市政府顯未善盡場域管理責任，事後卻推託其非權責機關顯有怠失。
兒少參加業者網路招攬具風險性戶外休閒活動管理存有制度性闕漏
查案監委表示，虎豹潭溺斃事件凸顯未成年兒少參加業者透過網路揪團招攬從事具風險性戶外休閒活動，相關活動權責機關、所應遵循之法規及督導機制均付之闕如，究虎豹潭溺斃事件所涉戶外休閒活動之主管機關為何尚待釐清。本案發生後行政院業於110、111年召開協調會，與會學者專家認為戶外休閒活動範圍過於廣泛，且依現行法規水域與山域休憩活動各有相關規範，建議宜由單一機關擔任召集機關，將戶外休閒活動盤點分類並進行權責分工，故行政院於111年7月25日開會協調決議由交通部觀光局擔任「戶外休閒活動」消費者保護業務之召集機關。為避免憾事重演，行政院應督導觀光局召集有關機關根據戶外活動之風險屬性予以分級管理，而於現行法制不足之際，可研訂全國適用之戶外活動定型化契約，就「資訊揭露」、「導入專業人員與配備」及「保險」等三大面向加強規範，並加以宣導、推廣，以促請業者自律，強化戶外活動安全。
戶外活動安全及風險教育推廣不足
另有鑑於近來戶外教育已形成新興學習風潮，加上業者提供體驗自然活動盛行，監委表示教育部應積極向教師、學童與家長推廣戶外教育及戶外休閒活動之風險管理認知，以正確辨明、評估戶外休閒活動所潛藏之風險，增進戶外活動安全意識，提升風險覺知及應變能力。另教育部也應盡速研議完成「高級中等以下學校辦理學生課外活動及輔導學生參加校外營隊活動注意事項」修正事宜，防範憾事重演。
業者責任保險、兒童保單健檢尚待強化
查案監委表示，虎豹潭溺斃事件也引發未滿15歲學童所投保旅行平安保險無涵蓋法定限額內喪葬費用保險金、活動業者並未投保責任保險，亦未為參團家長投保等爭議。故金融監督管理委員會已督促保險業者，於110年12月1日前完成保險商品之修正，110年12月1日後所銷售之兒童保單中人壽保險、傷害保險（含旅行平安保險）商品，皆已提供被保險人滿15歲前死亡喪葬費用保險金之保障。另無喪葬費用保險金之傷害保險，已更名為「傷害失能保險」，以避免引起消費者之誤解。金管會保險局應加強宣導、推廣親子戶外活動前預先規劃相關保險保障需求，並促請活動業者投保責任保險。
陽管處蕭課長違反公務員服務法
調查報告明確指出，陽明山國家公園管理處（下稱陽管處）薦任第8職等蕭淑碧課長，未徵得機關同意，於98年間與涂大芳體驗自然中心負責人涂淑芳合辦研習活動，並98至110年間於共享自然基金會之網站散布公務聯繫資訊，引發外界對陽管處、蕭課長與虎豹潭事件主辦方、共享自然基金會存有利害往來之訾議；又，蕭課長於100年9月7日回職復薪後，未經機關許可，於勤餘時間，違法兼任教學工作至109年間，並收取報酬，違反公務員服務法第15條規定事證明確，有損政府之信譽及公務人員聲譽。為維持公務紀律，陽管處應議處相關違失人員，並督導所屬人員確實遵守公務員服務法相關規定。
大方公司負責人涂淑芳涉過失致死、業務侵占及逃漏稅
此外大方公司涂淑芳負責事先招攬業務，收取費用，安排路線及課程內容之審查及分配帶隊老師，對於路線發生之風險、備用措施、輔助人力及工具、救援措施、家長投保等有應注意能注意之義務，其為實際負責人。然其事前未注意業務執行之安全等情，基隆地檢署未調查斟酌，逕認涂淑芳所涉過失致人於死罪嫌不足。惟本案有刑事訴訟法第260條第1款發現新事證而再行起訴之事由，自應請法務部轉請所屬機關研議再行起訴，以維司法公義。另本案涂淑芳及大方公司雖均非本院糾彈對象，然經查發現其涉犯過失致死、業務侵占及違反稅法等犯罪嫌疑，依法義務告發。