監察委員：王幼玲、王美玉
監察委員王幼玲、王美玉自動調查112年7月31日於臺鐵栗林車站發生的外籍移工遭自強號列車輾斃事件，經深入調查發現，該事件並非單純是一開始媒體報導中的「逃逸移工被追捕」，而是多方面管理與應對措施不足所導致的悲劇。監察院通過調查報告請行政院督導所屬確實檢討改進。
鐵路警察未能即時尋求合適通譯資源，又苦無救援對策
112年7月31日早上10時左右，1名合法在臺工作的印尼籍移工A君(並非失聯移工)，先是翻越臺鐵栗林站的月臺柵欄，進入軌道區，隨後跨越高架鐵軌兩側高2.5米隔音牆，攀附與牆外。儘管鐵路警察、支援警力及消防救護人員皆不斷嘗試與A君對話、設法救援，但由於現場環境複雜，也無法辨識A君所使用語言，未能即時尋求合適通譯資源，又苦無救援對策，只能任由對峙情況僵持1.5小時後，警察猜測A君揮手動作是要求現場人員離開，為免刺激A君，現場人員遂配合退至月臺。12時23分，於高架鐵軌橋下方監控的警察發現A君由牆外翻回軌道區，在月臺待命之現場人員再趕赴A君位置時，A君已被自強號列車輾斃。A君於高架鐵軌上隔音牆外站立近2.5小時，鐵路警察未能有效應對，致使最終以悲劇收場。
臺鐵行控形同盲視，緊急事件處理欠缺統一指揮系統
監察院王幼玲、王美玉調查發現，A君於當日10時1分翻越柵欄侵入軌道，雖然豐原站行車室於10時5分通報行控中心，惟行控中心並無任何調度作為，各級列車於不知現場狀況下未減速通過現場，無視A君及現場救援人員之人身安全；直至10時42分，行控中心始發布「一度停車再開」行車命令，卻是交由駕駛人員到現場停車後，再自行研判狀況決定是否緩速通過。但該行車命令忽視駕駛人員只能監視注意車「前」狀況，因此在本件事故中，所有人員都在11時30分時因猜測A君的揮手動作是示意離開，而全數離開A君所在位置，致未能防止A君跌入(或鑽入)緩行通過自強號列車車底，造成本件憾事。
監察委員進一步指出，A君於高架鐵軌上隔音牆外站立近2.5小時，臺鐵未成立統一的指揮體系，欠缺異常事件之應變處理能力，竟稱現場行車調度是由鐵路警察處理，臺鐵允應就內部縱向行車通報機制進行檢討，與鐵路警察間之權責劃分與橫向聯繫，亦應待改進加強。
基層警消面對精神疾患與護送就醫之判斷困難
A君在案發前一日即認為自己受到迫害與傷害，處於恐懼狀態，出現可能造成自傷傷人風險的妄想或幻覺等症狀，但不願意就醫，只希望到警察局接受庇護；消防救護人員以A君切結拒絕送醫之後離開，鐵路警察亦以將A君交由親友與仲介帶回即結案。基層警消未依精神衛生法規定協助護送就醫，因而錯失讓A君接受醫療及專業介入的時機，而翌日即發生A君闖入鐵路軌道區，最後遭火車輾斃之意外。
監察委員表示，新版精神衛生法即將於113年12月14日施行，第48條第2項規定基層警消在執行職務時，如果有發現類似情況時，可以通知地方衛政主管機關協助查明及到現場共同處理，並應即送至就近醫療機構就醫。
勞動部1955專線之專業不足，欠缺同理心及敏感度
A君在事發前兩度致電1955專線諮詢提前解約問題，但通話內容已明顯呈現極度焦慮與不安全感，但1955專線逕以諮詢案件結案，未再派案予地方政府或轉銜其他資源。
監委王幼玲、王美玉感嘆，A君事發前陷於精神不穩定、恐慌及焦慮狀態，並向1955專線及警察尋求支援，惟相關人員欠缺對於辨識疑似精神病人之敏感度及轉診機制，以致該時正受有嚴重心理困擾之A君，求助無門，最終發生憾事。
移工精神健康問題日益重要，政府提供服務資源的近便性不足
目前在臺移工已超過80萬人，部分移工雖然能夠察覺自己的身心發出不健康訊號，但亦會擔憂若對外求助或就醫，雇主可能會選擇終止勞動契約並遣返；說不出口的心理壓力，日積月累下終將壓垮移工，甚至可能危及被照顧者或其他人的安全。
但監委調查發現，雖然在促進民眾心理健康的資源及措施，並沒有限制使用對象的國籍，但卻僅有1925安心專線提供華語以外的語言服務且為英語，非來自於英語系國家之外籍人士，嚴重缺乏被聆聽與被接住的機會。
相關單位應該正視移工的心理健康議題，提供就近便利的諮商管道。