本案糾正理由計有:
建案規劃,有欠周延:國防部聯合勤務總司令部第二0三廠,在處理廢彈脫藥作業過程中,未能審慎周詳考量各種可能發生之異象及危安狀況,並擬訂相關處置方法及流程,加以演練。該廠在建案安全計畫規劃上,顯有欠周延,核有不當。在制訂標準作業程序時,對廢彈本身存有各種可能之異常變質因素與製程規劃設計上,未能考慮周延,實有違失。
工業安全,未能貫徹:該廠未依規定與改進建議,將自動噴水設備裝置完成前,即先行開工,核有疏失。處理廢彈脫藥,係以並列方式排列,廢彈彼此間與脫出之炸藥間,均未設置防爆擋牆及安全防護等隔絕設施,以致引發第二次爆炸,顯有違失。
教育訓練,未能落實:該廠對操作人員的職前及專業訓練,均缺乏完整具體的規劃設計,亦有失當。
管理鬆散,違反安全規定:未能貫徹工安與作業紀律要求,核有疏失。
職務代理人制度,未能落實:該廠處理廢彈脫藥工作之當日,無任何技術軍官在場督導,顯見未能落實職務代理人制度及床休假規定,實有違失。
發現問題未能妥適處理:該廠炸藥室於八十八年二月二十四日即發現脫藥時間過長之異常現象,雖暫停作業,並取樣送保單位,化驗確認炸藥成份,未能能深入探究研析,並妥擬因應之道,又不即時向上級反應實情,致該廠各級主管人員未能察覺問題所在,顯見該廠現場主管人員之專業判斷能力不足,處置失當,核有違失。