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調查報告

類  別: 調查報告
審議日期: 111/09/13
公告日期: 111/10/17
字  號: 111交調0025
案  由: 葉宜津委員、蔡崇義委員、鴻義章委員、張菊芳委員、王麗珍委員自動調查,臺鐵太魯閣號408次列車,於110年4月2日因撞上滑落邊坡之工程車出軌,造成49人死亡,3百餘人受傷之傷亡事件,為臺鐵史上最嚴重之死傷事故,舉國哀慟。據國家運輸安全調查委員會表示,依列車監視錄影畫面顯示,列車在行經事故地點前,即發現工程車已橫躺在鐵軌上,司機員發現障礙物時距離僅剩250公尺,因列車來不及煞車而導致直接撞擊出軌;另工程車滑落地點為臺鐵工務處發包之「鐵路行車安全改善六年計畫-北迴線」工程工地,由義○工業社李姓負責人施作,原針對山側邊坡進行防護之安全工程,卻因李員邊坡停車不當,造成車輛滑落軌道,肇致此次重大災害,究竟本次事故與臺鐵未善盡督導工程施作,有無關聯?又105年迄今,臺鐵發生多次出軌事件,且107年甫發生造成18人死亡的普悠瑪號列車脫軌事故,本院前已針對普悠瑪列車脫軌事故、臺鐵重大工安意外、鐵路列車駕駛人員及營運管理規範未盡周延妥善、臺鐵行車安全與事故防止機制探討等多案,進行調查,惟後續交通部有無針對本院調查意見,確實督導臺鐵改善?本次事故發生始末經過為何?邊坡之吊卡車於何時滑落?滑落後為何未立即進行通報?相關人員有無作為?另「鐵路行車安全改善六年計畫-北迴線」工程於採購當時,有無考量建置工地安全措施?其監工、複查機制為何?我國基礎設施安全是否存有系統性風險?等疑義,均有深入調查之必要等情案之調查報告。
機關改善情形:
案件狀態: 機關檢討改善情形,仍須持續定期追蹤。
本案文件: 110年4月2日臺鐵太魯閣號408次列車49死事故案調查報告(公布版).docx 110年4月2日臺鐵太魯閣號408次列車49死事故案調查報告(公布版).pdf
其他案文: 彈劾 糾正